Wat is het eigen risico van de zorgverzekering?

Als verzekerde heb je te maken met een wettelijk verplicht eigen risico voor de zorgverzekering. Het bedrag – dat ieder jaar wordt vastgesteld door de overheid – zal door de verzekerde eerst uit eigen zak betaald moeten worden aan de zorgverzekeraar, voordat hij/zij recht heeft op vergoeding vanuit de basisverzekering. Het eigen risico is ingevoerd, zodat mensen bewuster omgaan met zorg en niet voor ieder pijntje direct naar de dokter gaan. En vooral om de Nederlandse zorguitgaven beheersbaar te maken.

Hoe werkt het eigen risico?

Het eigen risico is van toepassing op zorgkosten die door de basisverzekering vergoed worden. Ieder jaar start de teller van het eigen risico opnieuw. Indien het eigen risico voor een bepaald jaar is ‘opgemaakt’, worden behandelingen en andere zorgkosten die volgen, vergoed door de verzekeraar.

Voorbeeld

Tim heeft een eigen risico van 385 euro (2016). In het begin van het jaar gaat hij met klachten naar de huisarts die hem doorverwijst naar het ziekenhuis voor een onderzoek. Daarnaast krijgt hij uit voorzorg medicatie voorgeschreven. De volgende (indicatieve) kosten worden gemaakt:

  • Consult huisarts: € 40 / eigen risico: nee
  • Ziekenhuisonderzoek: € 220 / eigen risico: ja
  • Medicatie: € 60 / eigen risico: ja

Het consult bij de huisarts wordt volledig vergoed door de zorgverzekeraar, aangezien het eigen risico niet van toepassing is. Voor het ziekenhuisonderzoek en de medicatie geldt er wel een eigen risico. Het eigen risico wordt in dit geval als volgt verrekend:

  • 385 – 220 – 60 = 105 euro eigen risico blijft over. Tim betaalt dus (220 + 60) 280 euro aan eigen risico. De zorgverzekeraar vergoedt dus nog geen kosten.

Later dat jaar moet Tim opnieuw naar het ziekenhuis voor een kleine ingreep (kosten: 170 euro). Het eigen risico wordt dan als volgt verrekend:

  • 105 – 170 = -65. Ofwel Tim betaalt de resterende 105 euro aan eigen risico. De zorgverzekeraar vergoedt de rest van de kosten: 65 euro.

Startdatum behandeling

Het is goed om te weten dat de startdatum van ziekenhuisbehandeling bepalend is voor de factuur. Zodra de behandeling start, wordt er een rekening geopend en worden alle vervolgbehandelingen hieraan gekoppeld. De startdatum van een behandeling kan ook al zijn bij een gesprek of kort onderzoek bij de specialist.

Dat betekent dat als de behandeling start in 2015, alleen het eigen risico van 2015 wordt aangesproken, ook al lopen de vervolgbehandelingen door in 2016. Er wordt op deze manier voorkomen dat het eigen risico van het nieuwe kalenderjaar wordt aangesproken.

Uitzondering

Op de bovenstaande regel geldt een uitzondering als de behandeling 120 dagen na de startdatum nog steeds doorloopt. Er zal dan tussentijds een factuur worden opgemaakt met een nieuwe startdatum. Valt deze datum in het nieuwe verzekeringsjaar? Dan zullen de kosten worden verrekend met het eigen risico van het nieuwe jaar.

Zorg die niet onder het eigen risico valt

Er zijn een aantal zorgvormen die niet onder het eigen risico vallen. Hieronder een volledig overzicht. Je betaalt geen eigen risico voor:

  • De huisarts (voorgeschreven medicijnen en bloedonderzoeken zijn niet uitgesloten van het eigen risico)
  • Verloskundige zorg en kraamzorg (let op de eigen bijdrage voor kraamzorg en de ziekenhuisbevalling zonder medische noodzaak)
  • Hulpmiddelen in bruikleen
  • Zorg voor jongeren onder de 18 jaar
  • Zorg die vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz) of Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) wordt vergoed
  • Zorg die de aanvullende verzekering vergoedt, bijvoorbeeld alternatieve geneeswijzen of tandheelkundige zorg.

Ook sommige nationale bevolkingsonderzoeken en inentingen zijn uitgesloten van het eigen risico. Hieronder volgt een korte uitleg van het eigen risico van de zorgverzekering.

Eigen risico van de afgelopen jaren

Eigen risico in 2016

Het eigen risico bedraagt 385 euro in 2016. Dit is een kleine verhoging ten opzichte van 2015, toen het eigen risico 375 bedroeg. Begin van 2013 steeg het eigen risico nog fors van 220 naar 350 euro. Eventuele plannen om het eigen risico inkomensafhankelijk te maken zijn inmiddels definitief van tafel.

Eigen risico verhogen

385 euro aan eigen risico is het minimale wettelijke bedrag waar iedere verzekerde mee te maken krijgt. Het is echter wel mogelijk om het eigen risico met stapjes van 100 euro, tot maximaal 500 euro, vrijwillig te verhogen (tot maximaal 885 euro).

Wanneer je hiervoor kiest, ontvang je een korting op de zorgpremie. De hoogte van de korting is afhankelijk van de zorgverzekeraar, maar dit kan oplopen tot 25 euro per maand, ofwel 300 euro op jaarbasis.

Het nadeel is wel dat je veel meer uit eigen zak moet betalen, voordat je recht hebt op vergoeding van zorg die valt onder de basisverzekering. Het vrijwillig verhogen van het eigen risico is daarom vooral in trek bij jongeren en gezonde mensen die over het algemeen weinig gebruik maken van zorg.