Eigen risico

Wat is het eigen risico?

Het eigen risico is een drempelbedrag dat zorgverzekerden van 18 jaar en ouder moeten betalen zodra ze zorgkosten maken die vallen onder de dekking van de basisverzekering. De overheid bepaalt ieder jaar de hoogte van het eigen risico. In 2018 en 2019 komt het drempelbedrag uit op 385 euro per verzekerde.

Eigen risico

Hoe werkt het eigen risico?

Het eigen risico is een bedrag dat de verzekerde eerst uit eigen zak moet betalen aan de zorgverzekeraar, voordat hij/zij recht heeft op vergoeding vanuit de basisverzekering. Het eigen risico is van toepassing op de meeste zorgkosten die door de basisverzekering vergoed worden. Hieronder een overzicht van kosten die onder het eigen risico vallen:

  • Ziekenhuiszorg: verblijf, persoonlijke verzorging en verpleging in een ziekenhuis of behandelkliniek.
  • Specialistische zorg: consulten, controles, onderzoeken, ingrepen en behandelingen uitgevoerd door een specialist, zoals een longarts, cardioloog of KNO-arts.
  • Geneesmiddelen: medicijnen voorgeschreven door de huisarts of een specialist.
  • Ambulancevervoer: spoedeisend ziekenvervoer met de ambulance of traumahelikopter.
  • Paramedische zorg uit de basisverzekering, zoals fysiotherapie en logopedie.
  • Bepaalde hulpmiddelen: een hoortoestel, kunstgebit of krukken.

Maak je geen zorgkosten? Dan betaal je ook geen eigen risico.

Ieder jaar start de teller van het eigen risico opnieuw. Indien het eigen risico voor een bepaald jaar is ‘opgemaakt’, worden behandelingen en andere zorgkosten die volgen, vergoed door de verzekeraar. Verzekerden betalen het eigen risico doorgaans nadat de zorg is ontvangen/afgenomen en de rekening door het ziekenhuis is opgestuurd naar de verzekeraar.

Het eigen risico is ingevoerd, zodat mensen bewuster omgaan met zorg en niet voor ieder pijntje direct naar de dokter gaan. Maar vooral om de Nederlandse zorguitgaven beheersbaar te maken.

Voorbeelden eigen risico

Hieronder twee praktijkvoorbeelden van hoe het eigen risico werkt:

Voorbeeld 1

Anne heeft een eigen risico van 385 euro (2018). Na een ongelukje met haar vinger gaat ze zo snel mogelijk naar de eerste hulp in het ziekenhuis. Haar vinger wordt gehecht en in verband gezet. Het ziekenhuis stuurt een rekening naar haar zorgverzekeraar van 295 euro. Haar zorgverzekeraar brengt dit bedrag aan eigen risico in rekening bij Anne.

Anne maakt verder dat jaar geen zorgkosten meer. Haar eigen risico-kosten bedragen dus 295 euro voor 2018. In 2019 begint de teller van het eigen risico weer op nul.

Voorbeeld 2

Tim heeft een eigen risico van 385 euro (2019). In het begin van het jaar gaat hij met klachten naar de huisarts die hem doorverwijst naar het ziekenhuis voor een onderzoek. Daarnaast krijgt hij uit voorzorg medicatie voorgeschreven. De volgende (indicatieve) kosten worden gemaakt:

  • Consult huisarts: € 40 / eigen risico: nee
  • Ziekenhuisonderzoek: € 220 / eigen risico: ja
  • Medicatie: € 60 / eigen risico: ja

Het consult bij de huisarts wordt volledig vergoed door de zorgverzekeraar, aangezien het eigen risico niet van toepassing is. Voor het ziekenhuisonderzoek en de medicatie geldt er wel een eigen risico. Het eigen risico wordt in dit geval als volgt verrekend:

  • 385 – 220 – 60 = 105 euro eigen risico blijft over. Tim betaalt dus (220 + 60) 280 euro aan eigen risico. De zorgverzekeraar vergoedt dus nog geen kosten.

Later dat jaar moet Tim opnieuw naar het ziekenhuis voor een kleine ingreep (kosten: 170 euro). Het eigen risico wordt dan als volgt verrekend:

  • 105 – 170 = -65. Ofwel Tim betaalt de resterende 105 euro aan eigen risico. De zorgverzekeraar vergoedt de rest van de kosten: 65 euro.

Welke zorg valt niet onder het eigen risico?

Er zijn een aantal zorgvormen die niet onder het eigen risico vallen. Hieronder een volledig overzicht. Je betaalt geen eigen risico voor:

  • De huisarts (voorgeschreven medicijnen en bloedonderzoeken zijn niet uitgesloten van het eigen risico)
  • Verloskundige zorg en kraamzorg (let op de eigen bijdrage voor kraamzorg en de ziekenhuisbevalling zonder medische noodzaak)
  • Hulpmiddelen in bruikleen
  • Zorg voor jongeren onder de 18 jaar
  • Zorg die vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz) of Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) wordt vergoed
  • Zorg die de aanvullende verzekering vergoedt, bijvoorbeeld alternatieve geneeswijzen of tandheelkundige zorg.

Ook sommige nationale bevolkingsonderzoeken en inentingen zijn uitgesloten van het eigen risico.

Eigen risico en DBC’s

Het is goed om te weten dat de startdatum van een DBC (diagnose-behandelingcombinatie) bepalend is voor de factuur en het eigen risico. Zodra een DBC start, wordt er een rekening geopend en worden alle vervolgbehandelingen hieraan gekoppeld. De startdatum kan al zijn bij een gesprek of kort onderzoek bij de specialist.

Dat betekent dat als de DBC opent in 2018, het eigen risico van 2018 wordt aangesproken.

Let op!

Als er verdere behandelingen of controles nodig zijn, wordt er na het openen van de eerste DBC een vervolgtraject (vervolg-dbc) geopend. De startdatum van deze vervolg-dbc is bepalend voor de verrekening van het eigen risico als er binnen deze vervolg-dbc zorgactiviteiten plaatsvinden (bijvoorbeeld een operatie of nacontrole). Stel dat de vervolg-dbc eind januari 2019 wordt geopend. Dan moet de patiënt ook voor 2019 zijn/haar eigen risico betalen.

Ziekenhuizen versturen de rekening pas naar de zorgverzekeraars als het hele behandeltraject is afgelopen. Dit kan voor patiënten verwarrend zijn, aangezien de verzekeraars soms pas na meer dan een jaar de kosten met het eigen risico verrekent.

Soms wordt er tussentijds een factuur opgemaakt, zodat de verzekerde eerder weet wat zijn/haar eigen risico is. Na 120 dagen wordt het behandeltraject dan gesloten en ontvangt de verzekerde de rekening. Tenzij de patiënt binnen die DBC wordt geopereerd of opgenomen. In dat geval zal de DBC sluiten na 42 dagen (na ontslag en/of operatie). Dit geldt bij een klinisch of niet-klinisch subtraject.

–> Meer informatie hierover 

Indien de behandeling na 120 dagen wordt vervolgd, zal er op de 121e dag een nieuw dbc-vervolgtraject worden geopend. Dit proces herhaalt zich steeds na maximaal 121 dagen zolang behandeling doorloopt. Het eigen risico wordt verrekend met de datum waarop het nieuwe traject is begonnen. Valt de datum van het traject in het volgende verzekeringsjaar? Dan zullen de kosten dus worden verrekend met het eigen risico van het ‘nieuwe’ jaar.

Wanneer wordt een DBC gesloten? 

  • Reguliere DBC: indien niet klinisch-conservatief na 90 dagen, hartrevalidatie is een uitzondering hierop
  • Vervolg DBC: indien niet klinisch-conservatief na 120 dagen
  • DBC indien klinisch en/of operatief: 42 dagen na ontslag/operatie, dit geldt zowel voor de reguliere DBC als voor de vervolg DBC

Neem bij twijfel over de rekening en het eigen risico contact op met je zorgverzekeraar of het ziekenhuis.

Hoe hoog is het eigen risico?

In 2019 is het eigen risico 385 euro net als de voorgaande twee jaren. Begin van 2013 steeg het eigen risico nog fors van 220 naar 350 euro. Eventuele plannen om het eigen risico inkomensafhankelijk te maken zijn inmiddels definitief van tafel.

Zolang het kabinet aan de macht is, blijft het eigen risico gelijk op 385 euro.

Kan ik mijn eigen risico verhogen?

385 euro aan eigen risico is het minimale wettelijke bedrag waar iedere verzekerde mee te maken krijgt. Het is echter wel mogelijk om het eigen risico met stapjes van 100 euro, tot maximaal 500 euro, vrijwillig te verhogen (tot maximaal 885 euro).

Wanneer je hiervoor kiest, ontvang je een korting op de zorgpremie. De hoogte van de korting is afhankelijk van de zorgverzekeraar, maar dit kan oplopen tot 25 euro per maand, ofwel 300 euro op jaarbasis.

Meer over vrijwillig verhogen eigen risico

Het nadeel is wel dat je veel meer uit eigen zak moet betalen, voordat je recht hebt op vergoeding van zorg die valt onder de basisverzekering. Het vrijwillig verhogen van het eigen risico is daarom vooral in trek bij jongeren en gezonde mensen die over het algemeen weinig gebruik maken van zorg.