Hinderpaalcriterium

Wat is het hinderpaalcriterium?

Het hinderpaalcriterium is een artikel binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw). Hierin staat dat de vergoeding van een zorgverzekeraar niet dusdanig laag mag zijn dat daardoor een feitelijke hinderpaal voor verzekerden ontstaat om zich tot een zorgaanbieder te wenden die niet door de zorgverzekeraar gecontracteerd is.

Hinderpaalcriterium

Waarom is het hinderpaalcriterium ingevoerd?

Het hinderpaalcriterium is ingevoerd om zorgverzekerden te beschermen. Er geldt in Nederland namelijk vrije artsenkeuze voor iedere consument. Een te lage vergoeding van de ziektekostenverzekeraar mag de keuze van een verzekerde voor een ziekenhuis of zorgverlener niet belemmeren.

Het criterium is ook ingevoerd om ervoor te zorgen dat zorgaanbieders in het buitenland niet worden benadeeld omdat Nederlandse ziekenhuizen wel contracten hebben afgesloten met zorgverzekeraars. Het vrije verkeer van geneeskundige behandelingen is een groot goed en moet dan ook beschermd worden.

Het is juridisch vaak lastig om te achterhalen wanneer er voor verzekerden sprake is van een belemmering, ofwel een hinderpaal. Want wanneer is de vergoeding te laag en waar ligt de grens precies? Op deze pagina scheppen we daarover meer duidelijkheid.

Ziekenhuiskeuze

In Nederland heeft iedere verzekerde recht op vrije artsenkeuze. Met andere woorden, iemand mag zelf kiezen in welke kliniek of welk ziekenhuis de behandeling wordt uitgevoerd. Dat betekent echter niet dat deze behandeling per definitie ook in ieder ziekenhuis wordt vergoed. Zorgverzekeraars maken afspraken en sluiten contracten met ziekenhuizen en klinieken over de vergoeding van zorg.

Het komt wel eens voor dat verzekeraars er (bewust) voor kiezen om met bepaalde zorgaanbieders geen contract te sluiten. Hieronder wordt uitgelegd wat het betekent als een zorgverzekeraar wel of geen contract heeft met de zorgaanbieder:

  • Zorgverzekeraar heeft wel een contract met de zorgaanbieder: de verzekeraar vergoedt alle kosten die vallen onder de dekking van de verzekering. De verzekerde betaalt wel zijn/haar eigen risico.
  • Zorgverzekeraar heeft geen contract met de zorgaanbieder: de verzekeraar vergoedt slechts een deel van de ziekenhuisnota, afhankelijk van het type polis. Bij een naturapolis ligt de vergoeding op ongeveer 75 procent. Er is dan sprake van een eigen bijdrage van 25 procent. Bij budgetpolissen kan de vergoeding soms minder dan 70 procent zijn. Restitutiepolissen vergoeden ten minste 100 procent van het gemiddeld gecontracteerde tarief. Dat is meestal (maar niet altijd) de volledige rekening.

Berekening hinderpaalcriterium

In de regels die De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft opgesteld, staat het volgende over het hinderpaalcriterium: ‘de vergoeding van de ziektekostenverzekeraar mag niet zo laag zijn dat het de patiënt belemmerd in de keuze voor een ziekenhuis’.

Er zijn echter geen rekenmodellen om te bepalen wat een geschikte vergoeding dan zou moeten zijn. In de praktijk zou een vergoeding van minder dan 75 procent een hinderpaal kunnen zijn voor mensen bij het kiezen van een bepaalde zorgaanbieder. De NZa adviseert mensen naar de geschillencommissie SKGZ of rechter te stappen als men vindt dat de eigen bijdrage te hoog is.

Vorig jaar heeft een zorgaanbieder een rechtszaak gespannen tegen een verzekeraar die op basis van de zorgpolis slechts 50 procent van de behandeling van de zorgaanbieder wilde vergoeden. In deze zaak heeft de Hoge Raad besloten dat een eigen bijdrage van 50 procent een hinderpaal vormde en dat de verzekerden alsnog recht hebben op een vergoeding van 75 procent.