Het kan voorkomen dat je als patiënt te maken krijgt met een rekening voor het eigen risico van het vorige jaar, terwijl de behandeling in het huidige kalenderjaar heeft plaatsgevonden.
Je krijgt bijvoorbeeld een brief van je zorgverzekeraar met een rekening voor het eigen risico van 2021, terwijl je in 2022 naar het ziekenhuis bent geweest voor de behandeling.
Je vraagt je waarschijnlijk af hoe dit kan.
Dubbel eigen risico
Het kan ook voorkomen dat de behandeling op papier door blijft doorlopen waardoor je eigen risico dubbel betaalt (voor jaar 1 en jaar 2).
Hoe dan ook roept dit veel vragen op: moet je het eigen risico van vorig jaar (en het nieuwe jaar) betalen? En hoe komt dat eigenlijk?
We proberen het je hieronder uit te leggen:
Hoe werkt het?
Het onderstaande stappenplan geeft inzage in de werking van het eigen risico bij een doorlopende behandeling in een ziekenhuis of Zelfstandig Behandelcentrum (ZBC).
Daarnaast wordt er uitgelegd waarom er soms een nabetaling voor het eigen risico van je zorgverzekering van toepassing is:
1. Begindatum: openen dbc
Als je voor de eerste keer naar het ziekenhuis gaat, wordt er op dezelfde dag een diagnose-behandelcombinatie (dbc) geopend. Dit is de startdatum van het behandeltraject. Het maakt hierbij niet uit of je voor een consult, (kort) onderzoek of een behandeling in het ziekenhuis moet zijn.
Belangrijk:
- Bij een conservatieve behandeling wordt de eerste dbc na 90 dagen gesloten
- Bij hartrevalidatie wordt de eerste reguliere dbc na 120 dagen gesloten.
- Er moet eigen risico betaald worden voor het jaar van de startdatum, ofwel de dag waarop de dbc is geopend
- Er kunnen meerdere vervolg-dbc's worden geopend (bij doorlopende behandelingen).
Uitzondering 42-dagenregel zorgactiviteiten
Bij een klinisch of niet-klinisch subtraject (dagverpleging of polikliniek) met operatieve behandeling wordt het DBC-zorgproduct gesloten op de 42e dag na de datum waarop de ingreep heeft plaatsgevonden.
Indien de patiënt een nieuwe operatieve ingreep ondergaat wordt het subtraject op de 42e dag na de datum van de laatste ingreep afgesloten.
Andere zorgsectoren
Voor andere zorgsectoren kan de duur van een dbc verschillen. Zo gelden in de GGZ andere dbc-duur perioden. Zo loopt de initiële dbc 365 dagen door en ook de vervolg dbc’s lopen 365 dagen.
2. Vervolg-dbc 1
Bij een doorlopende behandeling wordt er een vervolg-dbc geopend die rechtstreeks volgt op de eerste dbc.
Belangrijk:
- De vervolg-dbc 1 wordt na 120 dagen gesloten.
- Indien er binnen de vervolg-dbc 1 een behandeling/consult/onderzoek plaatsvindt, moet er eigen risico betaald worden afhankelijk van de startdatum van vervolg-dbc 1. Bijvoorbeeld: als de startdatum van vervolg-dbc 1 in 2021 is, zal er voor dat jaar eigen risico moeten worden betaald (385 euro).
- De rekening voor het eigen risico ontvang je kort nadat de vervolg-dbc wordt afgesloten.
3. Vervolg-dbc 2
Er kan ook een tweede vervolg-dbc worden geopend, tenzij de behandeling (inclusief controles) zijn afgerond. Deze vervolg-dbc volgt rechtstreeks op vervolg-dbc 1.
Belangrijk:
- Vervolg-dbc 2 wordt na 120 dagen afgesloten.
- Indien er binnen vervolg-dbc 2 een behandeling/consult/onderzoek plaatsvindt, moet eigen risico betaald worden afhankelijk van de startdatum van vervolg-dbc 2.
- De rekening voor het eigen risico ontvang je kort nadat de vervolg-dbc wordt afgesloten.
4. Sluiting behandeltraject en verrekenen eigen risico
Het proces van het openen en sluiten van vervolg-dbc’s gaat door totdat de patiënt helemaal klaar is met het behandeltraject. Dit is meestal bij de (laatste) nacontrole. Er worden daarna geen nieuwe vervolg-dbc’s meer geopend.
Het behandeltraject sluit dus bij de laatste controle en/of als er geen vervolgbehandelingen meer nodig zijn.
Wanneer wordt een DBC-traject gesloten?
- Reguliere DBC: indien niet klinisch-conservatief na 90 dagen, hartrevalidatie is een uitzondering hierop
- Vervolg DBC: indien niet klinisch-conservatief na 120 dagen
- DBC indien klinisch en/of operatief: 42 dagen na ontslag/operatie, dit geldt zowel voor de reguliere DBC als voor de vervolg DBC
Voor de laatste keer wordt er een eigen risico in rekening gebracht voor de gemaakte zorgkosten, afhankelijk van het jaar waarin de laatste vervolg-dbc is geopend. De rekening voor het eigen risico ontvang je kort nadat de dbc wordt afgesloten.
Neem bij twijfel over de rekening en het eigen risico contact op met je zorgverzekeraar of het ziekenhuis.
Voorbeeld (infographic)
Hieronder staat een infographic die het bovenstaande visueel toelicht aan de hand van een voorbeeld (klikken voor een vergroting):
Deze infographic op je website? Geen probleem! Voeg wel even een link toe naar deze pagina.
Vragen?
Heb je vragen over de facturering van het eigen risico? Neem dan contact op met de zorgverzekeraar. Ook bij een eerste bezoek/gesprek met het ziekenhuis kunt u vragen hoe het zit met de berekening van het eigen risico tijdens het behandeltraject.
Over het eigen risico
Het eigen risico is een wettelijk drempelbedrag dat Nederlandse verzekerden uit eigen portemonnee moeten betalen voor diverse zorgvormen die door de basisverzekering vergoed worden. Denk aan verblijf en behandeling in het ziekenhuis, medicatie, ambulance vervoer en bepaalde hulpmiddelen.
Zodra het drempelbedrag in een bepaald jaar volledig is betaald, zal de verzekeraar de resterende zorgkosten voor rekening nemen.
Er zijn ook een aantal zorgvormen waarvoor geen eigen risico betaald hoeft te worden, zoals huisartsenzorg, verloskundige- en kraamzorg, zorg voor jongeren onder 18 jaar en zorg die is gedekt uit de aanvullende verzekering.
Vrijwillig verhogen
Ieder jaar kan de verzekerde besluiten om zijn/haar eigen risico vrijwillig te verhogen. Dat kan met maximaal 500 euro.
In ruil voor dit hogere risico, ontvangt de verzekerde een premiekorting op zijn/haar zorgverzekering die kan oplopen tot meer dan 20 euro per maand.
Disclaimer
Deze pagina is indicatief bedoeld om inzage te geven in de werking van een DBC en het eigen risico van de zorgverzekering.
Zorgwijzer is niet verantwoordelijk voor fouten of onjuistheden op de pagina. Neem bij twijfel of vragen altijd contact op met uw zorgverzekeraar of het ziekenhuis.
De infographic is samengesteld met behulp van informatie van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).
