Wat is een omzetplafond?

Een omzetplafond, ook bekend als zorgplafond, is het maximumbedrag dat een zorgaanbieder mag declareren bij een zorgverzekeraar.

In plaats van omzet in euro's kan het bij een zorgplafond ook gaan om een maximumaantal behandelingen dat een zorgaanbieder mag uitvoeren. Het principe blijft hetzelfde.

Omzetplafonds bestaan om de stijging van de zorgkosten te beteugelen.

Wanneer geldt er een omzetplafond?

Omzetplafonds worden meestal alleen bereikt aan het einde van het kalenderjaar en gelden vaak alleen voor een bepaald ziekenhuis, in combinatie met een bepaalde verzekeraar.

Er kan nooit sprake zijn van een omzetplafond als:

  • Het gaat om een spoedeisende behandeling
  • De behandeling bij de zorgaanbieder al gaande is
  • Je geboortezorg nodig hebt in een ziekenhuis

Restitutiepolis

Bij een restitutiepolis heeft een omzetplafond normaliter geen invloed op de vergoeding van je zorg. Er is dan bijvoorbeeld een doorleververplichting afgesproken, wat betekent dat nieuwe patiënten gewoon welkom zijn, ook al is het plafond bereikt. Er staat dan alleen geen vergoeding van de verzekeraar tegenover.

Welke verzekeraars hebben een omzetplafond?

9 van de 10 verzekeringsconcerns in Nederland werken met zorgplafonds, waaronder de grote vier en hun onderliggende labels.

Achmea

Onder Achmea vallen verschillende merken:

  • Zilveren Kruis
  • ZieZo
  • FBTO
  • De Friesland
  • Pro Life
  • Interpolis

Al deze partijen werken met een omzetplafond. Het omzetplafond geldt niet als je een restitutiepolis hebt afgesloten, zoals Basis Exclusief van Zilveren Kruis. Ook FBTO biedt een restitutieverzekering aan.

VGZ

Onder VGZ vallen een groot aantal verzekeraars en labels namelijk:

  • Univé
  • ZEKUR
  • Besured
  • Bewuzt
  • National Academic
  • Promovendum
  • VGZ
  • United Consumers (VGZ)
  • UMC
  • IZA
  • IZZ (VGZ voor de zorg)

Bij al deze verzekeraars kan er sprake zijn van een omzetplafond voor de naturapolissen. Bij de restitutiepolissen van VGZ, Univé, United Consumers, IZA, IZZ en UMC heeft het omzetplafond geen invloed op je zorg, stelt het concern op haar website.

CZ

Bij de zorgverzekeringen van CZ, CZdirect en Just kan een omzetplafond van toepassing zijn.

Heb je de Zorgkeuzepolis (restitutie) van CZ en geeft de zorgverlener aan dat u door onze afspraken langer moet wachten? Dan wordt er gevraagd om met CZ contact op te nemen. Het is niet helemaal duidelijk of een zorgplafond in dit geval invloed kan hebben op de zorg van verzekerden.

Bij OHRA en Nationale Nederlanden geldt in elk geval dat het zorgplafond geen invloed heeft op de keuzevrijheid voor de behandeling, stellen zij op hun websites.

Menzis

De koepel Menzis, waar ook Anderzorg, Hema en PMA (collectief) onder vallen, werkt ook met omzetplafonds. Uitzondering hierop is als je een restitutiepolis hebt afgesloten (Menzis Basis Vrij), stelt Menzis zelf.

Naast de grote vier concerns werken ook de meeste kleine zorgverzekeraars met omzetplafonds.

DSW

DSW, Stad Holland en InTwente werken ook met omzetplafonds. Dit zou echter geen invloed hebben op de keuzevrijheid van de patiënt, zo stelt de verzekeraar op haar website. Ook als het plafond is bereikt, wordt je gewoon behandeld bij de zorgaanbieder.

ONVZ

Vanaf 2021 werkt ONVZ met zorgcontracten voor de GGZ en wijkverpleging. Het zou kunnen dat je voor deze zorgvormen te maken krijgt met een zorgplafond. Dit geldt ook voor de labels PNOzorg en VvAA, waar ONVZ risicodrager voor is.

a.s.r.

Bij de natura- en combinatiepolissen van a.s.r. (Ditzo of De Amersfoortse) zijn er omzetplafonds of volumeafspraken afgesproken.

Bij de restitutieverzekering van de Amersfoortse heb je hier niet mee te maken.

Zorg en Zekerheid

Met sommige zorgverleners worden omzetplafonds afgesproken, stelt Zorg en Zekerheid. Deze gelden voor al haar polissen, behalve voor de Zorg Vrij Polis (restitutie).

ENO

Bij de zorgverzekering van Salland (naturapolis), die valt onder het concern ENO, kan een omzetplafond van toepassing zijn. Heb je een zorgverzekering bij ZorgDirect? Dan geldt er een doorleververplichting bij een zorgplafond.

EUCARE

EUCARE is de enige zorgverzekeraar waarbij er helemaal geen omzetplafonds worden afgesproken. Zelfs bij de naturaverzekering geldt er geen zorgplafond.

Hoe werkt een omzetplafond?

Omzetplafonds staan beschreven in de afspraken tussen de zorgverzekeraars en zorgaanbieders, zoals GGZ-instellingen, ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra.

In het zorgcontract staat hoeveel behandelingen worden ingekocht en voor welk bedrag per behandeling of DBC. Dat houdt in dat een zorgaanbieder niet meer kan declareren dan het afgesproken maximum.

Voorbeeld

  • Zorgaanbieder 'Allerzorg' heeft een omzetplafond van € 125.000 afgesproken met zorgverzekeraar 'Zorgeloos'.
  • Zorgaanbieder Allerzorg declareert een hoger bedrag en gaat over de afgesproken maxima heen.
  • Zorgverzekeraar Zorgeloos vergoedt de behandelingen bij zorgaanbieder Allerzorg dan niet meer. Het omzetplafond is bereikt.

Wat betekent dit voor de patiënt?

Als het omzetplafond is bereikt, betekent dit in de praktijk vaak een patiëntenstop voor iedereen die bij Zorgeloos is verzekerd zijn. Nieuwe patiënten zullen moeten uitwijken naar een andere zorgaanbieder waar het omzetplafond nog niet is bereikt.

Wat te doen bij een omzetplafond?

Heb je als patient of verzekerde zelf te maken met een omzetplafond?

Dan kun je twee dingen doen:

  1. Contact opnemen met je zorgverzekeraar: die kan voor je uitzoeken of je terecht kunt bij een andere zorgaanbieder in de buurt die de nodige zorg kan leveren.
  2. De behandeling uitstellen tot het nieuwe kalenderjaar: doe dit alleen in overleg met je arts.

Je kunt (de gevolgen van) een omzetplafond voorkomen door te kiezen voor een restitutiepolis. Je hebt dan vrije zorgkeuze.