Wat is een restitutiepolis?

Een restitutiepolis is een type zorgverzekering waarbij je als verzekerde vrij bent om te kiezen uit ziekenhuizen en zorgverleners.

Bovendien krijg je de zorgkosten die je maakt maximaal vergoed, zelfs als de zorgaanbieder waar je gebruik van maakt geen contract heeft gesloten met de zorgverzekeraar.

Dit is in tegenstelling tot een naturapolis, waarbij je alleen volledig wordt vergoed als je naar gecontracteerde zorgverleners gaat.

Hoe werkt een restitutiepolis?

Restitutie is een ander woord voor terugbetaling. Het principe van een restitutiepolis is dan ook dat je de rekening voor zorg zelf betaalt en doorstuurt naar de verzekeraar. Deze betaalt de kosten terug als deze vallen binnen de dekkingsvoorwaarden van de verzekering.

In de praktijk hoef je in de meeste gevallen echter helemaal geen rekening door te sturen. Dit komt doordat de zorgverzekeraars die restitutiepolissen aanbieden met alle ziekenhuizen en de meeste zorgverleners een contract afsluiten.

Alleen bij zorgaanbieders die niet zijn gecontracteerd, schiet je de rekening voor en wordt deze achteraf terugbetaald.

Welke kenmerken heeft een restitutiepolis?

De restitutiepolis kent de volgende kenmerken:

  • Volledig vrije zorgkeuze
  • 100 procent vergoeding van het (marktconforme of wettelijke) tarief bij zorgaanbieders die geen contract hebben met de verzekeraar. In de praktijk betekent dit dat je als patiënt nooit hoeft bij te betalen, tenzij het om buitensporig hoge kosten gaat.

Hieronder wordt dieper ingegaan op de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg bij een restitutieverzekering.

Vergoeding zorgaanbieders zonder contract

Bij een restitutiepolis heb je als verzekerde minimaal recht op vergoeding van het marktconforme tarief voor zorg uit de basisverzekering.

Let op:
Voor zorg uit de aanvullende verzekering kan de vergoeding van een restitutiepolis lager uitvallen dan het marktconforme of gemiddeld gecontracteerde tarief.

Bij een combinatiepolis, waarbij je (deels) vrije zorgkeuze hebt, geldt voor basiszorg een vergoeding van het gemiddeld gecontracteerde tarief bij zorgaanbieders zonder contract.

Marktconforme tarief

Ondanks dat de restitutiepolis in theorie volledige vergoeding biedt, kan het voorkomen dat niet het gehele bedrag vergoed wordt. Dit is het geval wanneer de rekening van een zorgverlener buitensporig hoog is in vergelijking met het gemiddelde in de markt.

In dat geval vergoedt de verzekeraar tot wat zij beschouwen als een 'marktconform' tarief. Dit komt neer op het tarief dat naar Nederlandse marktomstandigheden als redelijk wordt beschouwd.

Ga je naar een zorgaanbieder zonder contract?

Dan is de berekening van het marktconforme tarief doorgaans als volgt:

  1. Is er een wettelijk bedrag voor een behandeling vastgesteld in de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg)? Dan is dit het marktconforme tarief.
  2. Is er geen wettelijk tarief van toepassing? Maar is het gecontracteerde tarief voor alle zorgaanbieders hetzelfde? Dan is dit gecontracteerde tarief het marktconforme tarief.
  3. Zijn er ook geen vaste tarieven bij de zorgaanbieders voor een bepaalde behandeling? Dan wordt het hoogst gecontracteerde tarief vergoed. Dit is dan het marktconforme tarief.

Gemiddeld gecontracteerde tarief

Het gemiddeld gecontracteerde tarief of het gemiddeld afgesproken tarief is het tarief op basis waarvan de zorgverzekeraar met zorgverleners en ziekenhuizen afspraken heeft gemaakt.

Als je een bepaalde behandeling nodig hebt, rekent jouw zorgaanbieder dus het gecontracteerde tarief dat is afgesproken voor deze behandeling. Dit tarief kan per zorgaanbieder verschillen.

Een vergoeding van het gemiddeld gecontracteerde tarief is dus gelijk aan het gemiddelde van alle tarieven die met alle zorgaanbieders voor een bepaalde behandeling of zorgvorm is afgesproken.

Ga je naar een zorgaanbieder zonder contract?

Dan heb je bij een combinatiepolis recht op een percentage van het gemiddeld gecontracteerde tarief. Dit percentage ligt meestal op 100 procent, maar kan soms iets lager liggen.

Welke zorgverzekeraars hebben een restitutiepolis?

Slechts 3 zorgverzekeraars bieden een restitutiepolis aan in 2024.

Overzicht

Hieronder staat een overzicht van de restitutiepolissen in 2024:

VerzekeraarNaam restitutiepolis
AevitaeEUCARE restitutie
a.s.r.Eigen Keuze
MenzisMenzis Basis Vrij

In de zorgvergelijker kun je restitutiepolissen en andere zorgverzekeringen met elkaar vergelijken (kijk bij zorgkeuze: vrij).