Zorgpolis

Vrijwel iedereen die in Nederland woont en/of werkt is verplicht een basisverzekering af te sluiten bij een zorgverzekeraar.

Niet iedere basisverzekering is echter hetzelfde. In dit dossier wordt uitgelegd wat de verschillen en overeenkomsten zijn tussen de verschillende zorgpolissen.

Welke zorgpolissen zijn er?

Strikt genomen kun je in Nederland kiezen uit drie soorten basispolissen, namelijk de:

  1. Naturapolis
  2. Combinatiepolis
  3. Restitutiepolis

Hieronder een overzicht van de belangrijkste verschillen tussen deze zorgpolissen:

 NaturapolisCombinatiepolisRestitutiepolis
PremieLaag tot gemiddeldgemiddeld tot hoogHoog
ZorgkeuzeBeperkt or ruimRuim of zeer ruimVrije keuze
Vergoeding niet-gecontracteerde zorgRond 70 procent vergoeding van het gemiddeld gecontracteerde tariefVariabel percentage vergoed, afhankelijk van de zorgsoort100 procent vergoeding van marktconforme of wettelijke tarief

In de volksmond wordt er ook wel eens gesproken over een budgetpolis. Wat onder deze polis wordt verstaan, kan voor iedereen net even anders zijn.

Budgetpolis

Dit is onze definitie van een budgetpolis:

Een budgetpolis is een naturapolis met meerdere beperkende voorwaarden, waaronder een selectieve contractering voor planbare ziekenhuiszorg. Je hebt dus een beperkte zorgkeuze.

Omdat het basispakket voor iedereen hetzelfde is en er een zorgplicht is, hebben verzekerden met een budgetpolis toch recht op volledige vergoeding als een behandeling alleen wordt gedaan in een ziekenhuis die niet is gecontracteerd.

Er zijn in Nederland momenteel (2023) vier budgetpolissen:

  • Zilveren Kruis Basis Budget
  • ProLife Principe Polis Budget
  • ZEKUR Gewoon ZEKUR polis
  • Aevitae Natura Select

Naturapolis

Bij de naturapolis, ofwel een polis met ruime zorgkeuze, krijgt de verzekerde zorg in natura en kan hij/zij terecht bij alle zorgverleners, ziekenhuizen en klinieken waar de zorgverzekeraar een contract mee heeft gesloten. Dit noemt men ook wel ‘gecontracteerde zorgaanbieders’.

Bij een naturapolis zijn de meeste ziekenhuizen en zorgaanbieders gecontracteerd. Als een verzekerde besluit gebruikt te maken van een zorgaanbieder die niet is gecontracteerd, dient er een eigen bijdrage te worden betaald. De zorgverzekeraar vergoedt dan tussen de 60 en 80 procent van het gecontracteerde tarief.

Goed om te weten:

  • Voor spoedeisende hulp, bijvoorbeeld bij een ongeval, heb in principe altijd recht op volledige vergoeding van de zorgverzekeraar (binnen de voorwaarden van de basisverzekering), ongeacht welke polis je hebt.
  • Je kunt altijd je huisarts of tandarts blijven kiezen, zelfs met een budgetpolis.
  • Zorgverzekeraars moeten zich houden aan het hinderpaalcriterium en aan de zorgplicht.

Combinatiepolis

De combinatiepolis kan gezien worden als een combinatie tussen de restitutiepolis en de naturapolis:

  • Voor sommige zorgvormen heeft de patiënt volledig vrije artsenkeuze en 100 procent vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg.
  • Voor andere zorgvormen is er juist weer sprake van een 'ruime zorgkeuze' uit zorgaanbieders en een lagere vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg.

Welke zorg op basis van restitutie wordt vergoed en welke op basis van natura, hangt af van de polis. Tussen combinatiepolissen kan erg veel verschil zitten.

Zo zijn er combinatieverzekeringen die voor bepaalde niet-gecontracteerde zorg slechts 50 of 60 procent vergoed, zoals de zorgverzekeringen van Anderzorg en VinkVink.

Maar er zijn ook combinatiepolissen die de meeste niet-gecontracteerde zorg, bijvoorbeeld die van ziekenhuizen en zelfstandige klinieken volledig vergoeden. Voorbeelden zijn de zorgverzekeringen van OHRA, NN, FBTO (Basis Vrij) en VGZ (Eigen keuze).

Restitutiepolis

Een restitutiepolis is een zorgverzekering waarbij de nadruk ligt op vrije zorgkeuze. Als patiënt kun je terecht bij gecontracteerde en niet-gecontracteerde zorgaanbieders, zoals wijkverpleegkundigen, GGZ-aanbieders en zelfstandige behandelcentra (ZBC's).

Bij gebruik van zorg die niet is gecontracteerd, schiet de verzekerde zelf de kosten voor en declareert hij de kosten bij de zorgverzekeraar door de nota in te dienen. Hierbij wordt 100 procent van het marktconforme of wettelijke tarief vergoed.

Een overzicht van alle restitutiepolissen staat op Zorgwijzer.

In enkele gevallen kan ook bij een restitutiepolis een eigen bijdrage worden gevraagd voor niet-gecontracteerde zorg. Hoewel de zorgverzekeraar 100 procent van het wettelijke of marktconforme tarief vergoed, kan het zijn dat de kliniek (die niet is gecontracteerd) een buitensporig hoog tarief hanteert. In dat geval moet de verzekerde alsnog een klein deel zelf betalen.

Keuzehulp

De onderstaande infographic helpt je bij het maken van een keuze voor een geschikte zorgpolis.

Op Zorgverzekeringskaart.nl zijn de polisvoorwaarden per verzekeraar inzichtelijk gemaakt.

Deze informatie kun je gebruiken om vervolgens via Zorgwijzer een vergelijking te maken tussen zorgverzekeringen.