In het kort:
- Vrijwel iedereen die in Nederland woont en/of werkt is verplicht een basisverzekering af te sluiten bij een zorgverzekeraar.
- Niet iedere basisverzekering is hetzelfde: er kunnen grote verschillen zitten in de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg
In dit dossier wordt uitgelegd welke verschillende zorgpolissen er zijn en wat de verschillen en overeenkomsten zijn.
Welke zorgpolissen zijn er?
Strikt genomen kun je in Nederland kiezen uit drie soorten basispolissen.
- Naturapolis
- Combinatiepolis
- Restitutiepolis
Hieronder een overzicht van de belangrijkste verschillen tussen deze polissen:
| | Naturapolis | Combinatiepolis | Restitutiepolis |
|---|
| Premie | Laag tot gemiddeld | gemiddeld tot hoog | Hoog |
| Zorgkeuze | Beperkt or ruim | Ruim of zeer ruim | Vrije keuze |
| Vergoeding niet-gecontracteerde zorg | Rond 70 procent vergoeding van het gemiddeld gecontracteerde tarief | Variabel percentage vergoed, afhankelijk van de zorgsoort | 100 procent vergoeding van marktconforme of wettelijke tarief |
In de volksmond wordt er ook wel eens gesproken over een vierde zorgpolis, namelijk de budgetpolis. Wat onder deze polis wordt verstaan, kan voor iedereen net even anders zijn.
Budgetpolis
Dit is onze definitie van een budgetpolis:
Een budgetpolis is een naturapolis met meerdere beperkende voorwaarden, waaronder een selectieve contractering voor planbare ziekenhuiszorg. Je hebt dus een beperkte keuze uit zorgaanbieders.
Omdat het basispakket voor iedereen hetzelfde is en er een zorgplicht is, hebben verzekerden met een budgetpolis toch recht op volledige vergoeding als een behandeling alleen wordt gedaan in een ziekenhuis die niet is gecontracteerd.
Er zijn in Nederland momenteel (2024) drie budgetpolissen waarbij er een (zeer) selectieve contractering is van ziekenhuizen.
Dit zijn:
- Zilveren Kruis Basis Budget
- ProLife Principe Polis Budget
- Aevitae Natura Select
Naturapolis
Bij de naturapolis, ofwel een polis met ruime zorgkeuze, krijgt de verzekerde zorg in natura en kan hij/zij terecht bij alle zorgverleners, ziekenhuizen en klinieken waar de zorgverzekeraar een contract mee heeft gesloten. Dit noemt men ook wel ‘gecontracteerde zorgaanbieders’.
- Bij een naturapolis zijn de meeste ziekenhuizen en zorgaanbieders gecontracteerd.
- Je betaalt een eigen bijdrage als je kiest voor een zorgaanbieder die niet is gecontracteerd
- De zorgverzekeraar vergoedt dan tussen de 60 en 80 procent van het gecontracteerde tarief.
Combinatiepolis
De combinatiepolis kan gezien worden als een combinatie tussen de restitutiepolis en de naturapolis:
- Voor sommige zorgvormen heeft de patiënt volledig vrije keuze uit zorgaanbieders en volledige vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg.
- Voor andere zorgvormen is er juist weer sprake van een 'beperkte of ruime zorgkeuze' uit zorgaanbieders en een lagere vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg.
Welke zorg op basis van restitutie wordt vergoed en welke op basis van natura, hangt af van de polis.
Grote verschillen
Tussen combinatiepolissen kan erg veel verschil zitten.
Zo zijn er combinatieverzekeringen die voor bepaalde niet-gecontracteerde zorg slechts 50 of 60 procent vergoeden, zoals de zorgverzekeringen van Anderzorg en VinkVink.
Maar er zijn ook combinatiepolissen die zorg in alle ziekenhuizen en zelfstandige klinieken volledig vergoeden (na een geldige verwijzing). Voorbeelden zijn de zorgverzekeringen van OHRA, NN, FBTO (Basis Vrij) en VGZ (Eigen keuze). Vaak geldt er dan wel een uitzondering voor GGZ-zorg en wijkverpleging.
Zie je door de bomen het bos niet meer?
Neem dan contact op met één van onze zorgexperts.
Restitutiepolis
Een restitutiepolis is een zorgverzekering waarbij de nadruk ligt op vrije zorgkeuze. Als patiënt kun je terecht bij alle gecontracteerde en niet-gecontracteerde zorgaanbieders, zoals wijkverpleegkundigen, GGZ-aanbieders en zelfstandige behandelcentra (ZBC's).
Bij gebruik van zorg die niet is gecontracteerd, schiet de verzekerde normaliter zelf de kosten voor en declareert hij de kosten bij de zorgverzekeraar door de nota in te dienen. Hierbij wordt 100 procent van het marktconforme of wettelijke tarief vergoed.
Een overzicht van alle restitutiepolissen staat op Zorgwijzer.
Soms toch bijbetalen
In enkele gevallen kan ook bij een restitutiepolis een eigen bijdrage worden gevraagd voor niet-gecontracteerde zorg. Hoewel de zorgverzekeraar 100 procent van het wettelijke of marktconforme tarief vergoed, kan het zijn dat de kliniek (die niet is gecontracteerd) een buitensporig hoog tarief hanteert. In dat geval moet de verzekerde alsnog een klein deel zelf betalen.
Vergoeding spoedzorg en huisarts
Voor spoedeisende hulp, bijvoorbeeld bij een ongeval, heb altijd recht op volledige vergoeding van de nodige zorg (binnen de voorwaarden van de basisverzekering), ongeacht welke polis je hebt.
Verder kun je altijd je huisarts of tandarts blijven kiezen met iedere zorgverzekering. Ten slotte moeten zorgverzekeraars zich houden aan het hinderpaalcriterium en aan de zorgplicht.
Keuzehulp
De onderstaande infographic helpt je bij het maken van een keuze voor een geschikte zorgpolis.
Deze informatie kun je gebruiken om vervolgens via Zorgwijzer een vergelijking te maken tussen zorgverzekeringen.
