Welke verschillende zorgpolissen zijn er?

Vrijwel iedereen die in Nederland woont en/of werkt is verplicht een basisverzekering (basispolis) af te sluiten bij een zorgverzekeraar. Je kunt dan kiezen uit drie verschillende polissen, namelijk:

  1. De naturapolis
  2. De restitutiepolis
  3. De budgetpolis

Tegenwoordig bestaat er ook een combinatiepolis.

Hieronder wordt uitgelegd wat de verschillen en overeenkomsten zijn tussen deze polissen.

Naturapolis Restitutiepolis Budgetpolis
Premie Lage tot gemiddelde premie Gemiddelde tot hoge premie Relatief lage premie
Zorgkeuze Ruime keuze uit ziekenhuizen en zorgverleners Vrije keuze uit ziekenhuizen en zorgverleners. Doorgaans is er een groter aanbod specialisten en klinieken gecontracteerd dan bij een naturapolis. Voor (bepaalde) planbare zorgvormen, zoals een knieoperatie, heupoperatie en/of oncologische zorg, kies je uit een beperkter aantal ziekenhuizen en zorgverleners. De zorgverzekeraar moet echter wel voldoen aan de zorgplicht.
Vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg Rond 75 procent van het gemiddeld gecontracteerde tarief 100 procent van het gemiddeld gecontracteerde tarief (volledige vergoeding in het geval van een zuivere restitutiepolis) 50 tot 75 procent van het gemiddeld gecontracteerde tarief. Zorgverzekeraars moeten zich wel houden aan het hinderpaalcriterium.

Belangrijk: welke polis je ook hebt, voor spoedeisende hulp, bijvoorbeeld bij een ongeval, vervalt het verhaal van gecontracteerde zorg. Je hebt dan in principe altijd recht op volledige vergoeding van de zorgverzekeraar (binnen de voorwaarden van de basisverzekering). Ook kun je, ongeacht de polis, zelf je huisarts of tandarts blijven kiezen, zelfs met een budgetpolis.

Strikt genomen is er ook nog een vierde polisvariant die wordt gehanteerd door zorgverzekeraars.

Keuzehulp

De onderstaande infographic helpt je bij het maken van een keuze voor een geschikte zorgpolis.

zorgpolis-keuzehulp

Naturapolis

Bij de naturapolis, ofwel een polis met ruime zorgkeuze, krijgt de verzekerde zorg in natura en kan hij/zij terecht bij alle zorgverleners, ziekenhuizen en klinieken waar de zorgverzekeraar een contract mee heeft gesloten. Dit noemt men ook wel ‘gecontracteerde zorgaanbieders’. Bij een naturapolis zijn de meeste ziekenhuizen en zorgaanbieders gecontracteerd. Indien de verzekerde besluit gebruikt te maken van zorg die niet is gecontracteerd, dient er vaak een eigen bijdrage te worden betaald, omdat de zorgverzekeraar vaak maar 75 of 80 procent van het gecontracteerde tarief vergoedt.

Restitutiepolis

Een restitutiepolis is een zorgverzekering waarbij de nadruk ligt op vrije keuze uit ziekenhuizen en andere zorgverleners. Het aantal gecontracteerde zorgaanbieders is doorgaans ruimer dan bij een naturapolis. Bij zorg die niet is gecontracteerd, betaalt de verzekerde zelf de kosten en stuurt hij/zij de nota aan de zorgverzekeraar. Daarbij wordt 100 procent van het gemiddeld gecontracteerde tarief vergoed. Echter, in enkele gevallen kan ook bij een restitutiepolis een eigen bijdrage worden gevraagd voor niet-gecontracteerde zorg. Hoewel de zorgverzekeraar 100 procent van het gecontracteerde, wettelijke of marktconforme tarief vergoed, kan het zijn dat de kliniek (die niet is gecontracteerd) een hoger tarief hanteert. In dat geval moet de verzekerde alsnog een klein deel zelf betalen.

Uit een beoordeling van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) blijkt dat veel zorgverzekeraars wettelijke voorwaarden hanteren waardoor de zorgverzekeraar niet volledig hoeft te vergoeden in het geval van niet-gecontracteerde zorg.

Zuivere restitutiepolis

Alleen bij een ‘zuivere’ restitutiepolis kan de verzekerde bij iedere zorgaanbieder terecht en wordt de behandeling volledig vergoed. De NZa raadt verzekerden met een restitutiepolis aan om na te gaan of dat in hun geval van toepassing is.

Budget (natura)polis

Een budgetpolis is in feite een uitgeklede naturapolis. Het aanbod gecontracteerde zorg is minder, omdat er voor planbare zorg, zoals een knie- of heupoperatie slechts uit een selectief aanbod gecontracteerde ziekenhuizen kan worden gekozen. Daarnaast geldt voor niet-gecontracteerde zorg vaak een lagere vergoeding, doorgaans tussen de 50 en 75 procent. Omdat het basispakket voor iedereen hetzelfde is, hebben verzekerden met een budgetpolis toch recht op volledige vergoeding als een behandeling alleen wordt gedaan in een ziekenhuis die niet is gecontracteerd.

Sommige zorgpolissen kennen naast een beperkte zorgkeuze en lagere vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg, ook enkele andere beperkende of afwijkende voorwaarden. Op deze pagina vind je daarover meer informatie.

De combinatiepolis

Strikt genomen, is er ook nog een vierde polisvariant, de combinatiepolis. Deze polis kan gezien worden als een combinatie tussen de restitutiepolis en de naturapolis. Met andere woorden, voor sommige zorgvormen heeft de patiënt volledig vrije artsenkeuze en 100 procent vergoeding van het gemiddelde tarief voor niet-gecontracteerde zorg. Voor andere zorgvormen is er juist weer sprake van een ‘ruime keuze’ uit zorgaanbieders en een lagere vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg.

Was deze informatie nuttig?
Vertel ons wat wij kunnen verbeteren?