Medicijnvergoeding via zorgverzekering: hoe werkt het?

- 2 reacties

De meeste geneesmiddelen die door je huisarts of specialist worden voorgeschreven, krijg je volledig vergoed vanuit de basisverzekering. Je betaalt vaak wel het verplichte eigen risico. Voor sommige medicijnen kan er een eigen bijdrage van toepassing zijn.

Hieronder wordt uitgelegd in hoeverre medicijnen worden vergoed door je zorgverzekering in 2018 en welke (beperkende) voorwaarden er soms kunnen gelden.

Basisverzekering

Vanuit de basisverzekering  worden alleen geneesmiddelen vergoed die zijn opgenomen in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). Via deze website kun je vinden in hoeverre een bepaald middel (werkzame stof) wordt gedekt door de basisverzekering en of er een eigen risico/eigen bijdrage geldt.

Naast de prijs van een medicijn kunnen er vaak ook nog apotheekkosten in rekening worden gebracht. Deze betaal je voor de dienstverlening van de apotheek, bijvoorbeeld voor het klaarleggen van je medicijn en voor het informeren over de werking (en bijwerkingen) van het middel. Deze kosten worden vergoed door de basisverzekering, maar vallen wel onder je eigen risico.

Niet-geregistreerde medicijnen

In sommige omstandigheden kan de zorgverzekeraar toch een vergoeding geven voor een niet-geregistreerd medicijn. Hier is sprake van:

  • Als er voor de ziekte geen andere behandeling meer mogelijk is in Nederland en het niet-geregistreerde middel de enige uitweg biedt.
  • Als de ziekte zeer zeldzaam is en slechts voorkomt bij 1 op de 150.000 inwoners.
  • Als er geen ander gelijkwaardig middel is dat wel is geregistreerd.

Medicijnbeleid verzekeraars

Om zorgkosten te beperken, wordt er tegenwoordig niet meer een bepaald merk van een geneesmiddel vergoed, maar simpelweg een werkzame stof. Deze kan door verschillende medicijnfabrikanten worden geleverd onder een bepaald merk. Afhankelijk van de gekozen verzekeraar kan het merk dat wordt voorgeschreven, verschillen.

Het kan ook zijn dat de verzekeraar geen voorkeursbeleid hanteert voor een bepaald medicijn. In dat geval bepaalt de apotheker het merk. Ook de huisarts of specialist kan een bepaald merk voorschrijven, bijvoorbeeld als deze beter lijkt te werken.

Nederlandse zorgverzekeraars mogen zelf hun medicijnbeleid uitvoeren, zolang er wordt voldaan aan de regels en bepalingen in de Zorgverzekeringswet (Zvw). In de polisvoorwaarden van de zorgverzekering staat welk medicijnenbeleid van toepassing is en wat de voor- en nadelen voor de patiënt kunnen zijn.

Er zijn drie mogelijkheden:

1. Zorgverzekeraar beslist (preferentiebeleid)

Voor een groep merken van geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof kiest de zorgverzekeraar één bepaald merk (fabrikant). Dit wordt ook wel labelpreferentie genoemd. Het merk dat wordt vergoed, is doorgaans van de fabrikant waarmee de meest gunstige prijsafspraken zijn gemaakt. Alle apothekers moeten bij deze verzekeraar dus dit merk leveren.

Patiënten krijgen geen vergoeding als het gewenste merk afwijkt van het preferente geneesmiddel, tenzij een arts aangeeft dat een ander merk medisch noodzakelijk is. Dit moet duidelijk vermeld staan op het recept van het niet-preferente middel.

Het vervelende is dat verzekeringsmaatschappijen soms tussentijds van medicijnfabrikant wisselen, omdat er bijvoorbeeld gunstigere prijsafspraken worden gemaakt. Daardoor kan het merk in de loop van tijd anders worden. Als je zelf regelmatig medicijnen gebruikt, kan het belangrijk zijn om hier rekening mee te houden.

Het voordeel van de preferente middelen is dat ze soms niet onder het eigen risico vallen en daardoor goedkoper zijn voor de patiënt.

2. De apotheek beslist

Bij veel verzekeraars beslist de apotheek op basis van gemaakte afspraken welk merk van een bepaald medicijn wordt vergoed.

  • Pakjesmodel (IDEA-contract): verzekeraars sluiten met gecontracteerde apothekers een vaste gemiddelde vergoeding af voor een bepaalde hoeveelheid geneesmiddelen. De apotheker bepaalt zelf welk medicijn wordt uitgegeven.
  • Laagste prijsgarantie: de apotheek bepaalt zelf werk medicijn wordt uitgegeven, maar de verzekeraar vergoed alleen het tarief die geldt voor het medicijn met de laagste prijs. In de praktijk betekent dit vrijwel altijd dat het goedkoopste middel wordt uitgegeven.
  • Historische tarieven: de apotheker kiest zelf welk middel wordt uitgegeven. De vergoeding die de apotheek krijgt, wordt bepaald op basis van een prijs die in het verleden is bepaald. In de praktijk komt deze manier van medicijnbeleid nauwelijks meer voor.

Ook van deze constructies voor het medicijnbeleid kan worden afgeweken als blijkt dat een specifiek merkgeneesmiddel medisch noodzakelijk is.

3. Apotheek of patiënt beslist (geen preferentiebeleid)

Bij sommige verzekeraars geldt er geen preferentiebeleid. Dat betekent dat de apotheker kiest voor een vastgesteld merk. Ook de patiënt kan eventueel kiezen voor een bepaald merkmedicijn en daarvoor een vergoeding krijgen. Dit gebeurt dan vaak in overleg met de arts. De patiënt heeft dus op het gebied van medicatie een grotere keuzevrijheid.

Overzicht medicijnbeleid zorgverzekeraars in 2018
Zorgverzekeraar Medicijnbeleid Wie kiest het merkmedicijn?
Concern VGZ*:
VGZ, Univé, BEWUZT, ZEKUR, IZZ, IZA, UMC, United Consumers
Labelpreferentie Zorgverzekeraar
Concern DSW:
DSW, inTwente, Stad Holland

Concern Eno:
Salland, Zorgdirect

Concern ASR:
Ditzo, De Amersfoortse

Concern Achmea:
Alleen De Friesland

Concern Zorg en Zekerheid:
Zorg en Zekerheid, AZVZ

Laagste prijsgarantie Apotheek
Concern Achmea:
Zilveren Kruis, ZieZo, Avéro Achmea, Pro Life, Interpolis OZF.
Pakjesmodel (IDEA-contract) of Labelpreferentie, afhankelijk van de apotheek Apotheek of zorgverzekeraar
Concern CZ:
CZ, CZdirect, OHRA, Delta Lloyd

Concern Menzis:
Menzis, Anderzorg, FNV Menzis, PMA, HEMA

Laagste prijsgarantie én Labelpreferentie, afhankelijk van het middel Apotheek of zorgverzekeraar
Concern ONVZ:
ONVZ, PNOzorg, VvAA

Concern iptiQ:
Promovendum, National Academic, Besured

Geen preferentiebeleid Apotheek, of patiënt (in overleg met arts)

* Bij de VGZ-verzekeringsgroep betaalt men voor geneesmiddelen die onder het voorkeursbeleid vallen geen eigen risico

Eigen bijdrage

Sommige geneesmiddelen staan wel geregistreerd in het GVS, maar worden niet volledig vergoed vanuit het basispakket. Je betaalt dan een wettelijke eigen bijdrage en die kan soms flink oplopen. Dit geldt bijvoorbeeld voor ADHD-medicijnen.

Bij veel verzekeraars is het mogelijk om deze eigen bijdrage deels te verzekeren.

Meer over vergoeding eigen bijdrage medicijnen

Zelfzorgmiddelen

Zelfzorgmiddelen zijn geneesmiddelen die je zelf – zonder recept – kunt kopen bij een apotheek of drogist. Denk aan aspirine, ibuprofen, hooikoortstabletjes of Rennie. Er geldt in eerste instantie geen vergoeding vanuit je zorgverzekering. Je betaalt ze dus zelf, tenzij je ze langer dan een half jaar moet gebruiken, bijvoorbeeld in verband met een chronische aandoening.

Bij sommige verzekeringsbedrijven kun je een aanvullende verzekering afsluiten met vergoeding voor zelfzorgmiddelen.

Alternatieve geneesmiddelen

Voor alternatieve geneesmiddelen, zoals homeopathische middelen, geldt er geen dekking uit de basisverzekering. Je kunt je hier wel aanvullend voor verzekeren.

Meer over vergoeding alternatieve geneeswijzen

Per verzekeringsmaatschappij kan de dekking voor alternatieve medicatie sterk verschillen. Sommige verzekeraars hebben een aparte vergoeding voor bepaalde alternatieve/complementaire geneeswijzen of een aparte vergoeding voor alternatieve geneesmiddelen. Maar doorgaans is de vergoeding voor alternatieve middelen gelijk aan de vergoeding voor alternatieve geneeswijzen. Raadpleeg altijd de polisvoorwaarden of neem contact op met je verzekeraar.

Buitenland

Tot slot:

Als je medicijnen meeneemt naar het buitenland heb je daar soms een medische verklaring voor nodig. Dit geldt bijvoorbeeld voor bepaalde geneesmiddelen die vallen onder de Opiumwet. Zonder een medische verklaring kun je in het land van bestemming (of in Nederland) in de problemen komen.

De medische verklaring kan aangevraagd worden via je apotheek of huisarts.

2 reacties op: “Medicijnvergoeding via zorgverzekering: hoe werkt het?”

  • Anderzorg is niet anders. De medische indicatie van huisarts en reumatoloog wordt genegeerd. Alleen de paracetamol van Mylan vergoeden ze. Prima, als je geen bijwerkingen hebt. Helaas krijg ik daar zeer pijnlijke bultjes en blaartjes van op de tong, waar ik zelfs ‘s nachts van wakker werd. Maanden heb ik er gruwelijke last van gehad. Toen ik de paracetamol van Sandoz (voorgeschreven door reumatoloog) weer kreeg, was ik na 2 weken verlost van de zeer pijnlijke bultjes en blaasjes. Ik heb ernstige artrose en het verwijderen van de PCM uit het basisverzekering is voor mij een behoorlijke aderlating.
    De communicatie van Anderzorg is ook belabberd. Voor je premies te betalen ben je goed, maar voor de rest laten ze je in de kou staan. Je kunt je polisvoorwaarden nog niet inzien wanneer dat noodzakelijk is.
    Jammer, 42 jaar hard gewerkt in de zorg en dan word je bedankt!

    Ria -

    Schrijf een reactie op: Ria

    Het e-mailadres blijft prive.
  • Verzekerden die jarenlang een of meerdere medicijnen gebruiken, worden steeds vaker geconfronteerd met merkwisseling omdat het goedkoper is. Voor wordt gegaan aan het verschil in bijwerkingen. Verder zijn de zorgverzekeraars niet bereid om zelfs bijbetaling te accepteren in die gevallen dat de verzekerde zijn vertrouwd niet wil ruilen tegen een goedkoper middel. Zelf ben ik bij Ditzo en die in deze materie willen geen kant op. De communicatie daarover verloopt bovendien heel stroef omdat je steeds weer iemand anders te spreken krijgt en tegenstrijdige antwoorden geven. Uiteindelijk heb ik besloten tot aan het eind van dit jaar mijn medicijnen zelf te betalen en volgend jaar naar Promovendus over te stappen.

    Henk van de Kerkhof -

    Schrijf een reactie op: Henk van de Kerkhof

    Het e-mailadres blijft prive.
  • Schrijf een reactie

    Het e-mailadres blijft prive.