Om van je cocaïne-verslaving af te komen ga je naar een gespecialiseerde kliniek in Zuid-Afrika. Hoewel de dekking valt onder je zorgverzekering, vergoedt de verzekeraar maar een gedeelte van de kosten. Het gevolg: je moet maar liefst 22.000 euro (van de totale 48.000 euro) zelf betalen. Hoe kan dat?
In het tv-programma Radar (op NPO 1) wordt hier op 19 maart aandacht aan besteed. Waarom wordt zorg soms niet volledig vergoed door je verzekeraar? En staat deze hierdoor boven de wet?
Polisvoorwaarden
Zorgverzekeraars zijn allereerst gebonden aan hun eigen polisvoorwaarden. In deze voorwaarden staat bijvoorbeeld dat de verzekeraar minimaal een bepaald percentage moet vergoeden voor niet-gecontracteerde zorg. Hoeveel er precies vergoed wordt, hangt doorgaans af van het type zorgpolis:
- Beperkte naturapolis (budgetpolis): 65 tot 75 procent van het gemiddeld gecontracteerde tarief.
- Naturapolis: 65 tot 80 procent van het gemiddeld gecontracteerde tarief.
- Combinatiepolis: 70 tot 100 procent van het gemiddeld gecontracteerde of marktconforme tarief, afhankelijk van het type zorg.
- Restitutie: 100 procent van het wettelijke of marktconforme tarief (meestal de volledige nota).
De 54 procent, die de verzekeraar uit de intro van dit artikel vergoedt, lijkt dus aan de lage kant, maar is theoretisch gezien wel mogelijk:
- De verslavingskliniek in het buitenland vraagt 48.000 euro voor de totale behandeling.
- In Nederland bedragen de kosten voor een gelijkwaardige behandeling gemiddeld 34.667 euro.
- De verzekeraar vergoedt 75 procent van het gemiddeld gecontracteerde tarief, ofwel: 0,75 x 34.667 euro = 26.000 euro
Het gevolg is dat maar 54 procent van de totale rekening wordt gedekt. Maar is dit wel volgens de wet?
Hinderpaalcriterium
Naast de polisvoorwaarden moet de verzekeraar zich namelijk ook houden aan wettelijke regels. Deze staan in de Zorgverzekeringswet (Zvw).
Het hinderpaalcriterium is een onderdeel van deze wet. Deze zorgt ervoor dat de vergoeding die zorgverzekeraars geven, niet zo laag mag zijn dat verzekerden worden belemmerd in de keuze voor een bepaalde zorgaanbieder. Het hinderpaalcriterium dient op deze manier tegelijkertijd als bescherming voor zorgaanbieders die geen contract (kunnen) sluiten met Nederlandse zorgverzekeraars. Dit geldt bijvoorbeeld voor ziekenhuizen in het buitenland.
Maar wanneer is er nu echt sprake van een hinderpaal?
Helaas zijn hier geen rekenkundige maatstaven voor. Daarom geldt in de praktijk doorgaans dat er een hinderpaal ontstaat als de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg minder is dan 75 procent van het marktconforme tarief. Dit hangt ook weer af van het type zorg.
Macht ingeperkt
Bij een lagere vergoeding dan 75 procent is de verzekerde meestal in het voordeel. Zo is er in het verleden ooit een zaak geweest waarin de verzekeraar maar 50 procent van de zorgkosten wilde vergoeden. De Hoge raad heeft toen besloten dat een dergelijke lage vergoeding een hinderpaal vormde, waardoor de verzekerde alsnog recht had op een hogere vergoeding.
Ook onlangs werd de macht van de verzekeraar ingeperkt door een rechterlijke uitspraak. Het verschil tussen de vergoeding voor gecontracteerde en niet-gecontracteerde zorg mag volgens de rechter niet meer dan 500 euro bedragen. Anders zou er sprake zijn van een hinderpaal.
De vraag is of de 500 euro verschil vanaf nu de gebruikte maatstaf is voor het hinderpaalcriterium. Hierover is nog weinig duidelijk.
