Zorgverzekeraars maken afspraken met ziekenhuizen over hoeveel geld ze krijgen voor het leveren van zorg. Maar soms is het budget op: er wordt dan een zorgplafond (ook wel bekend als omzetplafond) bereikt. Het ziekenhuis krijgt dan geen meer vergoeding meer van de verzekeraar voor de geleverde zorg.
Update: Welke zorgverzekeraars hebben een zorgplafond?
Het gevolg: de patiënt is de dupe want die kan tijdelijk niet in het ziekenhuis terecht voor een behandeling.
In het consumentenprogramma Kassa op NPO1 (zaterdag 7 december om 19:05) worden de problemen rondom de zorgplafond aan de kaak gesteld.
Wat is een zorgplafond?
Een zorgplafond is een maximum bedrag of maximum aantal behandelingen dat een zorgaanbieder in een gegeven kalenderjaar mag declareren bij een bepaalde zorgverzekeraar. De meeste verzekeraars werken met omzetplafonds, waaronder Achmea, CZ, VGZ en Menzis.
Goed om te weten:
- Als het omzetplafond wordt bereikt bij jouw ziekenhuis of zorgverlener, kan het voorkomen dat je hier tijdelijk niet meer terecht kunt.
- Omzetplafonds worden meestal aan het einde van het jaar bereikt. Houd hier rekening mee als je een afspraak wilt inplannen.
- Voor spoedeisende zorg zijn andere afspraken gemaakt. Het omzetplafond speelt dan geen rol.
Bij meerdere ziekenhuizen is het omzetplafond inmiddels bereikt, waardoor ze sommige nieuwe patiënten niet meer kunnen behandelen. Het Deventer Ziekenhuis is één van die ziekenhuizen. Patiënten die zijn verzekerd bij Zilveren Kruis (of een onderliggende zorgverzekering) kunnen eind van dit jaar in veel gevallen niet meer in dit ziekenhuis terecht.
Het probleem
Een omzetplafond wordt bereikt als de verzekeraar te weinig zorg heeft ingekocht of omdat het ziekenhuis te veel geld uitgeeft. Ziekenhuizen geven aan dat ze soms te maken hebben met een groeiende vraag naar bepaalde behandelingen en daardoor meer kosten maken. Zorgverzekeraars wijzen naar de ziekenhuizen, die te hoge tarieven zouden hanteren en daardoor te veel kosten maken.
Vanuit de politiek is veel kritiek op deze manier van werken, met name door de linkse partijen SP en PvdA. Het CDA wilt weten of verzekeraars en ziekenhuizen wel aan hun zorgplicht voldoen.
Wat kun je als patiënt doen?
Als het omzetplafond bij een bepaalde zorgaanbieder wordt bereikt, kun je normaal gesproken niet bij deze zorgaanbieder terecht. Zelfs als de verzekerde een restitutiepolis heeft, met volledige vrije keuze uit ziekenhuizen en zorgaanbieders, kan het voorkomen dat de patiënt niet in een bepaald ziekenhuis terecht kan. Het omzetplafond is simpelweg bereikt, ofwel een patiëntenstop.
Als je als patiënt wordt geconfronteerd met een omzetplafond kun je contact opnemen met je zorgverzekeraar. Die kan mogelijk een oplossing bieden.
Dit kun je ook doen:
- Afwachten tot het volgende jaar, waarin er weer nieuw budget is vrijgemaakt.
- Uitwijken naar een ander ziekenhuis in de buurt. Je verzekeraar kan je hierbij eventueel helpen.
Bekijk ook: Zorgverzekering vergelijken 2019
