Patiënt niet geholpen in ziekenhuis door zorgplafond

Koen Kuijper 11 reacties

Zorgverzekeraars maken afspraken met ziekenhuizen over hoeveel geld ze krijgen voor het leveren van zorg. Maar soms is het budget op: er wordt dan een zorgplafond (ook wel bekend als omzetplafond) bereikt. Het ziekenhuis krijgt dan geen meer vergoeding meer van de verzekeraar voor de geleverde zorg.

Update: Welke zorgverzekeraars hebben een zorgplafond?

Het gevolg: de patiënt is de dupe want die kan tijdelijk niet in het ziekenhuis terecht voor een behandeling.

In het consumentenprogramma Kassa op NPO1 (zaterdag 7 december om 19:05) worden de problemen rondom de zorgplafond aan de kaak gesteld.

Wat is een zorgplafond?

Een zorgplafond is een maximum bedrag of maximum aantal behandelingen dat een zorgaanbieder in een gegeven kalenderjaar mag declareren bij een bepaalde zorgverzekeraar. De meeste verzekeraars werken met omzetplafonds, waaronder Achmea, CZ, VGZ en Menzis.

Goed om te weten:

  • Als het omzetplafond wordt bereikt bij jouw ziekenhuis of zorgverlener, kan het voorkomen dat je hier tijdelijk niet meer terecht kunt.
  • Omzetplafonds worden meestal aan het einde van het jaar bereikt. Houd hier rekening mee als je een afspraak wilt inplannen.
  • Voor spoedeisende zorg zijn andere afspraken gemaakt. Het omzetplafond speelt dan geen rol.

Bij meerdere ziekenhuizen is het omzetplafond inmiddels bereikt, waardoor ze sommige nieuwe patiënten niet meer kunnen behandelen. Het Deventer Ziekenhuis is één van die ziekenhuizen. Patiënten die zijn verzekerd bij Zilveren Kruis (of een onderliggende zorgverzekering) kunnen eind van dit jaar in veel gevallen niet meer in dit ziekenhuis terecht.

Het probleem

Een omzetplafond wordt bereikt als de verzekeraar te weinig zorg heeft ingekocht of omdat het ziekenhuis te veel geld uitgeeft. Ziekenhuizen geven aan dat ze soms te maken hebben met een groeiende vraag naar bepaalde behandelingen en daardoor meer kosten maken. Zorgverzekeraars wijzen naar de ziekenhuizen, die te hoge tarieven zouden hanteren en daardoor te veel kosten maken.

Vanuit de politiek is veel kritiek op deze manier van werken, met name door de linkse partijen SP en PvdA. Het CDA wilt weten of verzekeraars en ziekenhuizen wel aan hun zorgplicht voldoen.

Wat kun je als patiënt doen?

Als het omzetplafond bij een bepaalde zorgaanbieder wordt bereikt, kun je normaal gesproken niet bij deze zorgaanbieder terecht. Zelfs als de verzekerde een restitutiepolis heeft, met volledige vrije keuze uit ziekenhuizen en zorgaanbieders, kan het voorkomen dat de patiënt niet in een bepaald ziekenhuis terecht kan. Het omzetplafond is simpelweg bereikt, ofwel een patiëntenstop.

Als je als patiënt wordt geconfronteerd met een omzetplafond kun je contact opnemen met je zorgverzekeraar. Die kan mogelijk een oplossing bieden.

Dit kun je ook doen:

  1. Afwachten tot het volgende jaar, waarin er weer nieuw budget is vrijgemaakt.
  2. Uitwijken naar een ander ziekenhuis in de buurt. Je verzekeraar kan je hierbij eventueel helpen.

Bekijk ook: Zorgverzekering vergelijken 2019

11 reacties

  • KKitty

    Bijzonder dat het hierboven alleen gaat om contracten tussen zorverzekeraars en zorgverlenende instanties/personen.
    De zorgverzekeraar heeft immers ook een contract afgesloten met de verzekerde!
    Geen ontkomen aan: de zorgverzekeraar zal de te maken kosten (bij een restitutieverzekering) altijd moeten vergoeden, ook als het zorgplafond bij de zorgverlener is bereikt.

  • VValco

    Stel nu dat medio november 2019 het zorgplafond bereikt is. Wat doen al die fantastisch opgeleide artsen en specialisten dan? Uit hun neus eten! Nee, dat willen ze zelf ook niet. Ze hebben 2 ervaren handen om al die patiënten te helpen en bij te staan. Tot slot: er zijn ook -helaas- voldoende patiënten voor de resterende periode dat betreffende jaar!
    Wie is hier nu gek in ons dood georganiseerde landje, waar voor sommige sectoren een marktwerking gewoonweg niet de meest handige keuze is!

  • BBert van Werkendam

    Je zal maar kanker hebben en je behandelend ziekenhuis heeft een zorgplafond.
    Ons landje zit barstens vol heidenen die onbarmhartig handelen.

  • AAngeline Pot

    Wat ik niet begrijp is dat ziekenhuizen in de marktwerking geconfronteerd worden met een budget plafond, wordt hun inkomen dan ook al bepaald door de zorgverzekeraars? En hoe moeten hun een faillissement voorkomen? Ook worden de patiënten volgend jaar gedwongen om hun eigen risico te verbruiken. Ik vind het behoorlijk tegenstrijdig met elkaar. Gr. Angeline

  • MMarijn

    Deze zin slaat natuurlijk nergens op als je daarboven allerlei zorgverzekeraars noemt die ook werken met deze plafonds.. ‘Overstappen naar een zorgverzekering die niet valt onder Achmea, om het volgend jaar te voor komen’

    • KKoen

      Beste Marijn.
      Dit is inmiddels gecorrigeerd.

  • AArne van Oranje

    Het komt in de GGZ zelfs regelmatig voor dat de omzetplafonds halverwege het jaar al bereikt zijn of dat zorgaanbieders het zekere voor het onzekere nemen en dan al stoppen met het aannemen van nieuwe patiënten. Want er valt niet of nauwelijks te onderhandelen over het verhogen van je omzetplafond. En zodra een overschrijding van het omzetplafond definitief is wil de zorgverzekeraar het te veel uitbetaalde geld binnen 2 tot 3 weken hebben en zo niet dan gaan ze verrekenen met nieuwe declaraties die de zorgaanbieder doet.

  • KKarin

    In een ander artikel, waar ik net op kan reageren, staat dat met een restitutiepolis ook de ongecontracteerde zorg wordt vergoed. Dit is niet juist. Vóór 1-1-2019 moet hiervoor een machtiging worden aangevraagd. De zorgverzekeraar draait de duimschroeven van de zzp-er aan. Het zorgplafond geldt ook in de wijkzorg. 24 uursdiensten bij terminale zorg wordt met wat geluk voor 12 uur uitbetaald. Wij van StichtingZorgRecht vechten tegen deze waanzin.

  • PPatrick

    Hoi Koen,
    Er zijn ook verzekeraars waar het omzetplafond niet geldt, waaronder bijvoorbeeld OHRA en Nationale Nederlanden. Wellicht goed om dit ook aan te vullen.

    • KKoen

      Hallo Patrick,

      We hebben geen overzicht van zorgverzekeraars waarbij geen omzetplafonds gelden. Deze informatie wordt niet duidelijk gemaakt door de verzekeraars. In onze zorgvergelijker staat wel een overzicht van restitutiepolissen. Dit zijn verzekeringen waarbij een omzetplafond mogelijk geen belemmering vormt voor de patiënt.

      Maar let op: ook bij restitutiepolissen maakt de verzekeraar, net als bij een naturapolis, contractafspraken met zorgaanbieders over kwaliteit, prijs en volume. Hierbij kunnen tevens omzetplafonds worden afgesproken.

      Wel kan zo zijn geregeld dat de zorg die de aanbieder na het bereiken van het plafond verleent niet meer als gecontracteerde zorg wordt beschouwd. Bij een restitutiepolis wordt dan 100 procent van het marktconforme tarief gedekt. Bij een naturapolis is dat veel minder.

    • AArne van Oranje

      Beste Patrick, als een zorgaanbieder een contract heeft met CZ geldt dit contract en omzetplafond ook voor OHRA en Nationale Nederlanden (vroeger Delta Lloyd zorgverzekering), ondanks dat deze zorgverzekeringen restitutiepolissen zijn.

Schrijf een reactie

Het e-mailadres blijft prive.