17 augustus 2018

‘Vergoeding niet-gecontracteerde zorg onduidelijk’

Koen Kuijper

geen reacties

Zorgverzekeraars moeten hun klanten beter informeren rondom de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg. Het is vaak onduidelijk wat een patiënt moet bijbetalen als hij/zij naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat voor een behandeling. Die komt daardoor voor nare financiële verrassingen te staan. Dat blijkt uit onderzoek van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).

De NZa deed onderzoek bij zes van de tien verzekeraars en keek naar de vergoeding van fysiotherapie en geestelijke gezondheidszorg.

Te lage vergoeding

In het onderzoek werd uitgerekend welk deel van de nota werd vergoed als de verzekerde koos voor een niet-gecontracteerde fysiotherapeut of ggz-aanbieder. Deze waarden werden vervolgens vergeleken met de vergoedingspercentages in de polisvoorwaarden.

In een enkel geval was de vergoeding van de verzekeraar te laag. In een ander geval was de vergoeding in het voordeel van de verzekerde. De NZa heeft 2 verzekeraars hierop aangesproken. Hun werkwijze is inmiddels aangepast.

Informatievoorziening

Het grote probleem zit hem volgens de toezichthouder in de informatievoorziening en voorlichting van verzekeraars. Die is vaak gebrekkig of niet transparant.

Verzekerden moeten vooraf duidelijk inzicht krijgen in wat zij moeten bijbetalen als ze kiezen voor een zorgaanbieder die niet is gecontracteerd. Dat is nu vaak niet het geval. Maar niet alleen ziektekostenverzekeraars hebben een rol in deze. Ook de zorgaanbieder zelf heeft een verantwoordelijkheid. Zij moeten de patiënt erop wijzen dat ze mogelijk een deel van de rekening zelf moeten betalen.

Pas als de verzekerde volledige informatie heeft, kan hij/zij een goede keuze maken om wel of niet naar een bepaalde zorgaanbieder te gaan. Bovendien komt de patiënt achteraf niet voor hoge eigen bijdragen te staan waar niet op was gerekend.

Wel of niet bijbetalen?

De meeste verzekerden hebben een naturapolis. Bij dit type zorgverzekering worden zorgverleners en ziekenhuizen met een zorgcontract volledig gedekt door de verzekeraar.

Maar voor zorgaanbieders zonder contract geldt een lager vergoedingspercentage. Meestal wordt 70 tot 80 procent van het gemiddeld gecontracteerde tarief vergoed. De verzekerde moet dus een deel van de kosten voor de behandeling zelf betalen. En dat kan flink in de kosten lopen.

Het gemiddeld gecontracteerde tarief komt neer op het gemiddelde van alle tarieven dat met gecontracteerde zorgaanbieders is afgesproken.

Voorbeeld

• Verzekeraar A heeft met 150 therapeuten een vast tarief afgesproken van 29 euro per sessie. Dit is tevens het maximale tarief dat de therapeut mag vragen aan de patiënt met verzekeraar A.
• Het gemiddeld gecontracteerde tarief bij verzekeraar A is dus 29 euro.
• De vergoeding voor niet gecontracteerde zorg bij verzekeraar A is 80 procent van het gemiddeld gecontracteerde tarief, ofwel: 0,80 x 29 = 23,20 euro.

Een andere therapeut heeft geen contract met verzekeraar A. Deze therapeut rekent 34 euro per sessie. Maar slechts een deel hiervan wordt vergoed. De verzekerde moet: 34 – 23,20 = 10,80 euro bijbetalen. In de praktijk is dit bijna een derde van de totale kosten.

Restitutiepolis

Bij sommige zorgverzekeringen is de dekking voor niet-gecontracteerde zorg hoger, bijvoorbeeld bij een restitutie- of combinatiepolis. Het nadeel is dat de zorgpremie bij deze polissen hoger ligt.

Bij een restitutiepolis heb je minimaal recht op 100 procent vergoeding van het marktconforme tarief of wettelijke tarief:

• Marktconforme tarief: tarief dat volgens Nederlandse marktomstandigheden redelijk is voor een bepaalde behandeling. Hierbij wordt gekeken welke bedragen zorgaanbieders gemiddeld in rekening brengen voor een van de behandeling.
• Wettelijke tarief (Wmg-tarief): dit zijn tarieven die de overheid vaststelt op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg. De hoogte van deze tarieven staan op de website van de NZa.

In de praktijk is de kans klein dat je bij een restitutiepolis een deel van de rekening zelf moet betalen. Dit kan alleen als de rekening van de zorgaanbieder onredelijk hoog is (niet marktconform). Een combinatiepolis dekt iets minder ruim dan een restitutiepolis. Dit type verzekering vergoed ten minste 100 procent van het gemiddeld gecontracteerde tarief voor niet-gecontracteerde zorg.

Op deze pagina staat een overzicht met alle verzekeraars en soorten polissen die zij aanbieden.