‘Vergoeding niet-gecontracteerde zorg onduidelijk’

- 4 reacties

Zorgverzekeraars moeten hun klanten beter informeren rondom de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg. Het is vaak onduidelijk wat een patiënt moet bijbetalen als hij/zij naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat voor een behandeling. Die komt daardoor voor nare financiële verrassingen te staan. Dat blijkt uit onderzoek van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).

De NZa deed onderzoek bij zes van de tien verzekeraars en keek naar de vergoeding van fysiotherapie en geestelijke gezondheidszorg.

Te lage vergoeding

In het onderzoek werd uitgerekend welk deel van de nota werd vergoed als de verzekerde koos voor een niet-gecontracteerde fysiotherapeut of ggz-aanbieder. Deze waarden werden vervolgens vergeleken met de vergoedingspercentages in de polisvoorwaarden.

In een enkel geval was de vergoeding van de verzekeraar te laag. In een ander geval was de vergoeding in het voordeel van de verzekerde. De NZa heeft 2 verzekeraars hierop aangesproken. Hun werkwijze is inmiddels aangepast.

Informatievoorziening

Het grote probleem zit hem volgens de toezichthouder in de informatievoorziening en voorlichting van verzekeraars. Die is vaak gebrekkig of niet transparant.

Verzekerden moeten vooraf duidelijk inzicht krijgen in wat zij moeten bijbetalen als ze kiezen voor een zorgaanbieder die niet is gecontracteerd. Dat is nu vaak niet het geval. Maar niet alleen ziektekostenverzekeraars hebben een rol in deze. Ook de zorgaanbieder zelf heeft een verantwoordelijkheid. Zij moeten de patiënt erop wijzen dat ze mogelijk een deel van de rekening zelf moeten betalen.

Pas als de verzekerde volledige informatie heeft, kan hij/zij een goede keuze maken om wel of niet naar een bepaalde zorgaanbieder te gaan. Bovendien komt de patiënt achteraf niet voor hoge eigen bijdragen te staan waar niet op was gerekend.

Wel of niet bijbetalen?

De meeste verzekerden hebben een naturapolis. Bij dit type zorgverzekering worden zorgverleners en ziekenhuizen met een zorgcontract volledig gedekt door de verzekeraar.

Maar voor zorgaanbieders zonder contract geldt een lager vergoedingspercentage. Meestal wordt 70 tot 80 procent van het gemiddeld gecontracteerde tarief vergoed. De verzekerde moet dus een deel van de kosten voor de behandeling zelf betalen. En dat kan flink in de kosten lopen.

Het gemiddeld gecontracteerde tarief komt neer op het gemiddelde van alle tarieven dat met gecontracteerde zorgaanbieders is afgesproken.

Voorbeeld

  • Verzekeraar A heeft met 150 therapeuten een vast tarief afgesproken van 29 euro per sessie. Dit is tevens het maximale tarief dat de therapeut mag vragen aan de patiënt met verzekeraar A.
  • Het gemiddeld gecontracteerde tarief bij verzekeraar A is dus 29 euro.
  • De vergoeding voor niet gecontracteerde zorg bij verzekeraar A is 80 procent van het gemiddeld gecontracteerde tarief, ofwel: 0,80 x 29 = 23,20 euro.

Een andere therapeut heeft geen contract met verzekeraar A. Deze therapeut rekent 34 euro per sessie. Maar slechts een deel hiervan wordt vergoed. De verzekerde moet: 34 – 23,20 = 10,80 euro bijbetalen. In de praktijk is dit bijna een derde van de totale kosten.

Restitutiepolis

Bij sommige zorgverzekeringen is de dekking voor niet-gecontracteerde zorg hoger, bijvoorbeeld bij een restitutie- of combinatiepolis. Het nadeel is dat de zorgpremie bij deze polissen hoger ligt.

Bij een restitutiepolis heb je minimaal recht op 100 procent vergoeding van het marktconforme tarief of wettelijke tarief:

  • Marktconforme tarief: tarief dat volgens Nederlandse marktomstandigheden redelijk is voor een bepaalde behandeling. Hierbij wordt gekeken welke bedragen zorgaanbieders gemiddeld in rekening brengen voor een van de behandeling.
  • Wettelijke tarief (Wmg-tarief): dit zijn tarieven die de overheid vaststelt op basis van de Wet marktondening gezondheidszorg. De hoogte van deze tarieven staan op de website van de NZa.

In de praktijk is de kans klein dat je bij een restitutiepolis een deel van de rekening zelf moet betalen. Dit kan alleen als de rekening van de zorgaanbieder onredelijk hoog is (niet marktconform). Een combinatiepolis dekt iets minder ruim dan een restitutiepolis. Dit type verzekering vergoed ten minste 100 procent van het gemiddeld gecontracteerde tarief voor niet-gecontracteerde zorg.

Op deze pagina staat een overzicht met alle verzekeraars en soorten polissen die zij aanbieden.

4 reacties op: “‘Vergoeding niet-gecontracteerde zorg onduidelijk’”

  • Ik heb een probleem waar ik ook even niet zo goed van weet hoe het op te lossen. Mijn vrijgevestigde psychiater heeft een al wat langer lopend conflict met VGZ. Heeft nu geen contract meer. Ik ben al jaren patiënt bij hem en krijg het daardoor nu ook voor mijn kiezen. Er zijn opties: óf van psychiater veranderen (voor mij geen optie ook omdat de vrijgevestigde psychiaters in mijn omgeving enorme wachtlijsten hebben), óf van ziektekostenverzekeraar. De vergoeding van mijn behandeling komt uit de basisverzekering. Ik dacht dat de basisverzekering altijd overal gelijk was, en de aanvullende verzekeringen verschillende voorwaarden en tarieven hadden. Blijkt niet zo te zijn, ik moet op zoek naar een basisverzekering die 100 % NZA tarief vergoedt en/of een restitutiepolis. Ik kom er nog steeds niet wijs uit of ik met een restitutiepolis bij VGZ wél het volledige NZA tarief vergoed krijg. Ik heb de tip gekregen van mijn psychiater om mij dat schriftelijk bevestigd te laten krijgen, maar “daar doen we niet aan mevrouw”. Als ik blijf bij het VGZ met mijn standaard basisverzekering (natura) krijg ik 80 % van het marktconform tarief vergoed en dat is blijkbaar 60 % van de rekening van mijn psychiater. Ook al zoiets marktconform tarief…een gemiddelde van tarieven van zorgverleners waar zij een contract mee hebben. Maar ze knijpen de tarieven zo uit bij hun gecontracteerden dat dat nooit meer realistisch is en dat niet gecontracteerden dus altijd stukken duurder zijn. Plus je krijgt daar maar 80 % van. En dan moet je ervan uitgaan dat dat ook daadwerkelijk zo uitgerekend is, want cijfers overleggen ze daar niet van. Ik krijg er wat van, ik bevind me nu in een positie dat ikzelf gesprekken moet gaan voeren over een onderwerp waar de meeste klantenservice medewerkers geen benul van hebben. Zwart op wit bevestigen wat je vergoed krijgt willen ze niet…er zijn blijkbaar maar 2 (!!!) zorgverzekeraars die in 2018 vanuit de basisverzekering 100 % NZA vergoed hebben. Die zal ik nog moeten benaderen, wat ze in 2019 gaan doen..maar zomaar overstappen naar een niet zo bekende zorgverzekeraar….ik vind het maar heel moeilijk allemaal.

    Niek -

    Schrijf een reactie op: Niek

    Het e-mailadres blijft prive.
  • Wij hebben een natura verzekering bij Promovendum. Mijn man had een ontstoken kies die, met spoed, door een kaakchirurg verwijderd moet worden.
    Daarvoor had zijn tandarts hem de gegevens van een kaakchirurg gegeven waar hij meteen terecht kon.
    Promovendum heeft daar echter geen contract mee. Wel met het Diaconessen Ziekenhuis waar een wachttijd is van 6 weken.
    De afdeling zorgbemiddeling van Promovendum gaat nu op zoek naar een alternatief wat 2 weken kan duren. Dat helpt niet echt. Moet de patiënt boeten voor het feit dat een zorgverzekeraar een contract heeft met een ziekenhuis dat mensen, bij spoed, niet kan helpen? Dat is toch te gek voor woorden?

    Elles van Helden -

    Schrijf een reactie op: Elles van Helden

    Het e-mailadres blijft prive.
  • Hierbij is @VGZ koploper met betrekking tot grote onduidelijkheid over niet-gecontracteerde zorg, waarbij volgens de website van VGZ blijkt dat fysiotherapie maatschap wel gecontracteerd was, zelfs ook voor lymfeoedem behandeling, maar weigert zelfs de volledige kosten niet te vergoeden. Wat volledig tegenstrijdig is met wat ze op de eigen website plaatsen.

    Jos Krol -

    Schrijf een reactie op: Jos Krol

    Het e-mailadres blijft prive.
    • VGZ vergoed meestal wel de oedeem behandelingen mits het om lymfoedeem gaat. Zorg dat de verwijzer in het diagnose veld schrijft dat het om lymfoedeem gaat en hoe het komt. Daarmee kan de fysiotherapeut een machtiging aanvragen en als die wordt toegekend krijg je meestal een machtiging voor 2 jaar. Let wel op dat er dan vanaf 1-1 eerst uit het eigen risico wordt gesnoept en niet uit de aanvullende verzekering.

      succes

      annie duray -

      Schrijf een reactie op: annie duray

      Het e-mailadres blijft prive.
  • Schrijf een reactie

    Het e-mailadres blijft prive.