NZa: let op omzetplafond bij keuze zorgverzekeraar

Koen Kuijper 16 reacties

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) adviseert consumenten te letten op zogenaamde zorgplafonds bij het kiezen van een zorgverzekeraar.

In november en december van dit jaar kunnen alle Nederlanders weer overstappen van zorgverzekering voor 2020.

De Zorgautoriteit waarschuwt verzekerden naar aanleiding van de situatie bij het Rotterdamse Ikazia ziekenhuis. Eind juni kwam namelijk naar voren dat sommige VGZ-verzekerden niet meer terecht konden in het dit ziekenhuis voor een behandeling. Ook bij andere ziekenhuizen en verzekeraars waren er problemen.

Wat bleek: het omzetplafond of zorgplafond was (bijna) bereikt. Hoe kan dit?

Wat is een omzetplafond?

Een zorgplafond is een bepaald maximum aan behandelingen dat een zorgaanbieder mag uitvoeren. Dit kan bijvoorbeeld een ziekenhuis, psycholoog of zelfstandige behandelkliniek zijn. Gaat de zorgaanbieder over het plafond heen? Dan krijgt die voor geleverde zorg over deze grens geen vergoeding meer van de zorgverzekeraar. Zorgplafonds worden meestal aan het einde van het jaar bereikt.

Het gevolg van een omzetplafond is dat patiënten soms niet meer terecht kunnen bij zorgaanbieders die het omzetplafond hebben overschreden. In de praktijk komt dit gelukkig weinig voor.

Welke zorgverzekeraars werken met een omzetplafond?

Vrijwel alle zorgverzekeraars werken met een zorgplafond, waaronder:

  • Zilveren Kruis
  • VGZ
  • CZ
  • Menzis

Een aantal zorgverzekeraars werkt in elk geval zonder omzetplafond:

  • Aevitae (EUCARE)
  • IptiQ: Promovendum, Besured en National Academic

Daarnaast zijn er een aantal zorgverzekeraars die wel met een omzetplafond werken, maar zonder dat dit invloed zou kunnen hebben op de keuzevrijheid van de patiënt:

  • InTwente
  • DSW
  • Stad Holland

Let op: zelfs met een restitutiepolis kan het voorkomen dat je als patiënt niet in een bepaald ziekenhuis terecht kunt. Al is die kans daarop een stuk kleiner.

Koen Kuijper van Zorgwijzer geeft nog een aantal handige tips: “Op de website van de verzekeraar kun je eenvoudig terugvinden met welke zorgaanbieders een afspraak is gemaakt en met welke niet. Twijfel je? Neem dan contact op met je verzekeraar. Ben je ontevreden over je keuzevrijheid van zorgaanbieders? Stap dan over van ziektekostenverzekering

Wat kun je doen?

Als je wordt geconfronteerd met een patiëntenstop (omzetplafond) kun je twee dingen doen:

  1. Uitwijken naar een ziekenhuis in de buurt waar je zorgverzekeraar afspraken mee heeft gemaakt en het omzetplafond niet is bereikt.
  2. Je behandeling uitstellen tot het nieuwe kalenderjaar, waarin nieuw budget is vrijgemaakt voor de zorgaanbieder.

Check je polis

De NZa geeft daarom duidelijk aan dat je als verzekerde goed moeten kijken of:

  • De zorgverzekeraar en de zorgaanbieder een contract met elkaar hebben afgesproken.
  • De verzekeraar en de zorgaanbieder een omzetplafond hebben afgesproken en welke afspraken er dan zijn gemaakt.

16 reacties

  • Nnuan

    Werken met zorgplafonds hoort duidelijk te worden weergeven op de website van een zorgverzekeraar, helaas niet zichtbaar dan alleen bij onderdeel zorgzoeker en dan is het nog onduidelijk.
    Het moet ten eerste bij de berekening naar voren te komen, ook de vermelding dat een restitutie zorgverzekering daar ook onder valt! Eigenlijk ben ik wel benieuwd wat een rechter hiervan vindt, er staat duidelijk 100% vergoeding.
    Aan de andere kant mag het ziekenfonds weer terug komen met een duidelijke verantwoording van de overheid!
    Zorgverzekeraars uitschakelen, zij zijn de grootste privacy schenders met onder andere Tealium een tracker die van jou gegevens een koppelt met andere bezoeken aan websites. Deze tracker hoort veelal in de tijdelijke opslag plaats te nemen. Tealium zie je terug in de configuratie van iedere webbrowser ook.

  • Ccorrie

    ook ik heb dit voor het eerst meegemaakt nl. bij de oogkliniek heuvelrug
    Ik kon niet meer worden voor mijn klachten geholpen worden omdat CZ aan haar “plafond” zat.
    In het nieuwe jaar zou dat wel kunnen, maar dan gaat inderdaad het nieuwe eigen risico weer lopen.
    Toen maar naar de huisarts geweest, die een goede controle heeft uitgevoerd. En mij beloofde als het nodig was me zeker bij welke oogarts dan ook ter behandeling te krijgen
    hopelijk doen de klachten zich dit jaar niet meer voor,
    We worden kennelijk steeds meer een “derde-wereld” land, waar zorg niet voor hande is als je die nodig hebt.
    Doet me steeds meer verlangen naar het “oude’ ziekenfonds-systeem
    Marktwerking is blijkbaar lang niet altijd het beste voor de patient
    k

    • BBruins

      @corrie
      In een derde wereld land moet je soms dagen lopen voor je een arts hebt Nederlanders moeten niet zo klagen we hebben het heel goed hier

    • BBert

      @Bruins
      Ja, de meesten van ons hebben het nog vrij goed.
      Maar: is het, omdat we geen ‘derdewereldland” zijn, een goed idee om de zorg steeds verder uit te laten hollen?
      Tot wanneer eigenlijk? Tot we qua zorg op hetzelfde niveau zitten? En wat is eigenlijk het verschil tussen een dokter waar je dagen voor moet lopen, en een dokter waar je pas een jaar later naar toe mag?

    • RRinus .

      @Bruins
      Zo lust ik er nog wel een , wat een dooddoener !
      Wij betalen er genoeg voor hoor !

  • Jjan

    Lekker advies van zorgwijzer: ‘uitstellen tot nieuw kalenderjaar’. Dan wordt het eigen risico weer belast.

  • Aaafke eggengoor

    Waarde lezers !
    Hieronder een ervaring van mijn van origine poolse schoondochter. zij heeft serieuze klachten en haar huisarts aat 2 echo s uitvoeren Lumc -Op basis van de resultaten verwijst haar huisarts haar door naar een uroloog- Ik heb prima ervaringen met een uroloog van de vrowenkliniek A dam bergmankliniek – nadat ik de gemiddelde wachttijden van de verschillende ziekenhuizen in de regio had gezien gemiddeld 48 werkdagen – – en ui ervaring wist dat de wachttijd bij de bergmankliniek zeker niet meer dan 12 dagen zou zijn – deden zowel de kwaliteit van de zorg alsmede de wachttijd ons kiezen voor deze bergmankluniek
    Afspraak maken bij de bergmankliniek – Mijn schoondochter is verzekerd bij VGZ –
    Wanneer ze bij een andere verzekeraar bijv de mijne – verzekerd zou zijn – konze over 8 dagen b voor het eerste consult komen – Echter – op basis van – het in inmiddels beruchte plafond – kan zij pas over 5 weken – tw 7 jan komen
    . Afgezien dat hieraan voor haar medische consequenties kleven – heeft dit voor haar een financieel nadeel van tenminste 385 euro eigen risico – de zgn wachttijden service van VGZ stelde 3 ziekenhuizen voor welke een wachttij van circa 1 week zouden hebben – Bij controle via de website opdezelfde dag bleeg dat de verstrekte wachttijden niet klopte met die van de stes De medewerkster van VGz verdedigde VGZ te vuur en te zwaard – maar ook waar ze voor zijn – tw een ziekenhuis zoeken waar de wachttijden korter waren – daartoe verstrekte zij onjuiste informatie – Vraag is hierover jurisprudentie ? Men kan stellen – ik neem zulks aan dat de onderhavige regel in de polis staat – Maar defacto zijn het merendeel van verzekerdennnhiermee niet bekend – Verder is gebleken dat Vgz niet een klein beetje over haar plafond is gegaan – maar dat de bergmankliniek al langere tijd geen zorg kan verlenen omdat VGZ niet vergoed _ Graag reacties hierop ! Bij voorbaat dank voor iedereen die de moeite neemt hierop te reagerer ! Aafke Eggengoor

  • MMonique Hos

    De kliniek waar ik loop bleek al lang het zorgplafond te hebben bereikt. Noch de ziektenkostenverzekeraar, noch de kliniek heeft mij hierop gewezen terwijl ik daar in behandeling was. Gevolg is nu dat ik mijn kosten van de behandelingen niet vergoed krijg en nu diep in de schulden zit. Hoe moet je dit nu als patient voorkomen als niemand je dit vertelt. Ik voel mij zo ongelooflijk belazerd en heb geen idee waar ik terecht kan voor hulp.

    • PPascal

      @Monique Hos
      Naar het juridisch loket gaan of een advocaat inschakelen, om de kosten of te verhalen op de zorgverzekering of de kosten kwijtschelden. Je mag niet verandwoordelijk gesteld worden voor kosten die buiten jou schuld/weten om gemaakt zijn.
      Tenzij de verzekeraar/zorgaanbieder zwart op wit heeft dat jij hiervan op de hoogte gesteld bent of zou moeten zijn, sta je vrij sterk lijkt me.

  • PPatricia

    Misschien is het logisch dat er budgetten zijn Yolanda maar is het ook logisch dat je bij het bereiken van het zorgplafond de patienten doorschuift naar andere ziekenhuizen ipv het geld?
    Is het ook logisch om dan de ziekenhuizen niet te betalen voor hun diensten omdat ze het zorgplafond overschreden hebben? Of is het dan logischer om de budgetten tussentijds te herzien en met geldstromen te schuiven ipv met patienten (lees mensen die ziek zijn).
    Een ziekenhuis heeft een zorgplicht en mag niet zo maar patienten wijgeren. Het is kwalijk dat verzekeraars dit de ziekenhuizen opleggen en hier zelf niet over communiceren.
    Als het dan zo logisch is, waarom laat vgz zelf mij dan niet weten dat ik niet meer terecht kan in het Ikazia omdat het zorgplafond bereikt is. Dat laten ze liever over aan de ziekenhuizen zelf want stel je voor dat hun imago wordt geschaad. VGZ weet zelf ook wel dat dit verhaal niet goed past in hun marketing strategie.
    Als ik kies voor een vrije keuze verzekering dan verwacht ik niet tegen een zorgplafond aan te lopen.

    . Of zo het zo maar kunnen dat misschien de

  • NNico joustra

    Dit systeem zou daarom dringend aangepast moeten worden.
    Vooral voor ouderen en mensen die niet zo handig zijn om dat allemaal (is er een plafond)uit te zoeken is dit geen doen.
    Veel Ikazia patienten vallen daar onder.
    Het is een bijzonder patientvriendelijk ziekenhuis en mensen komen daar graag. Neem ze dat niet af.

    Pas daarom het systeem aan!!
    -maak de financien simpeler,
    – maak de finacien openbaar, de vergoedingen voor dezelfde zaken verschillen per ziekenhuis
    -verminder de financiele macht van de verzekeraars, meer naar de directie ziekenhuizen
    -er is nu niemand eindverantwoordelijk, leg dit bij een minister neer zodat er ingegrepen kan worden bij misstanden zoals bij Slotervaart.
    -de zorg dient weer een overheidsdienst te worden.

    Zie de vele reportages over het Slotervaart . Ook een bijzonder ziekenhuis die onnodig tenonder ging

    Dit systeem rammelt. De zorg is nu in handen van zorgmanagers en verzekeraars. Er wordt alleen met geld-ogen gekeken!

    De politiek kijkt, na eerdere invoering, weg. Alleen de SP wil van dit systeem af maar hebben de stemmen niet.

    Excuus voor dit lange verhaal, wilde het even kwijt omdat ik boos ben.
    Nico J.

    • RRemy

      @Nico joustra

      Het systeem is prima, maar moet gewoon sterk verbeterd worden. Wat je zegt klopt: de financieen moeten simpeler en openbaar. Maar wat je verder zegt: foei.

      De zorg een overheidsdienst? Dat is een ramp. Kijk naar Engeland, waar de NHS faalt:
      – Lange wachtlijsten (sommige gebieden 2 – 3 weken voor de huisarts)
      – Bureaucratie
      – Slechte ziekenhuizen

      Ons zorgstelsel wordt door veel landen als een goed voorbeeld gezien van hoe het juist wel moet. We hebben misschien wel de beste zorg ter wereld.

      Natuurlijk gaat er nog veel fout. Dat is kwalijk. Maar een systeem zoals die gekke SP dat wil, gaat alles alleen nog maar duurder en erger maken. Het CBS heeft dat al doorgerekend. Vandaar dat de SP geen stemmen erbij krijgt.

    • GGeen SP fan, maar…

      @Remy

      Ik ben geen SP fan. Maar dat marktwerking in de zorg prima werkt en goedkoper is, is echt niet waar. Kijk maar eens in de VS, waar het zorgsysteem veel meer vrije marktwerking kent als hier. De zorg daar is de duurste ter wereld.

      Je kunt je misschien nog wel herinneren hoe het was onder het Ziekenfonds, toen er nog geen marktwerking was. Ik betaalde toen 37 gulden per maand, zo’n 15 euro dus, voor een pakket wat meer verzekerde dan waar ik nu godbetert 165 euro voor betaal. En dat zonder eigen risico!

      De marktwerking in de zorg is een absolute ramp, en één van de grootste rooftochten in de geschiedenis van Nederland.

  • JJosha

    Hoef ik dan aan het einde van het jaar ook maar een deel van de premie te betalen?

  • YYolanda

    hier wordt altijd zo moeilijk over gedaan. maar het is toch gewoon logisch dat verzekeraars met budgetten werken?! zo werkt het met bijna alles in het leven.

    • HHijko

      @Yolanda

      Verzekeringen met budgetten – voor zover ik weet speelt dit alleen bij de zorg – mijn andere verzekeringen (auto, huis, WA) hebben, weer voor zover ik weet, geen plafond dus zo normaal is het bij verzekeringen niet…
      Mogelijke oplossing als perse met budgetten moet worden gewerkt – landelijke budgetten want als het ergens knelt, is er vast ergens anders ruimte….

Schrijf een reactie

Het e-mailadres blijft prive.