De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) adviseert consumenten te letten op zogenaamde zorgplafonds bij het kiezen van een zorgverzekeraar.

In november en december van dit jaar kunnen alle Nederlanders weer overstappen van zorgverzekering voor 2020.

De Zorgautoriteit waarschuwt verzekerden naar aanleiding van de situatie bij het Rotterdamse Ikazia ziekenhuis. Eind juni kwam namelijk naar voren dat sommige VGZ-verzekerden niet meer terecht konden in het dit ziekenhuis voor een behandeling. Ook bij andere ziekenhuizen en verzekeraars waren er problemen.

Wat bleek: het omzetplafond of zorgplafond was (bijna) bereikt. Hoe kan dit?

Wat is een omzetplafond?

Een zorgplafond is een bepaald maximum aan behandelingen dat een zorgaanbieder mag uitvoeren. Dit kan bijvoorbeeld een ziekenhuis, psycholoog of zelfstandige behandelkliniek zijn. Gaat de zorgaanbieder over het plafond heen? Dan krijgt die voor geleverde zorg over deze grens geen vergoeding meer van de zorgverzekeraar. Zorgplafonds worden meestal aan het einde van het jaar bereikt.

Het gevolg van een omzetplafond is dat patiënten soms niet meer terecht kunnen bij zorgaanbieders die het omzetplafond hebben overschreden. In de praktijk komt dit gelukkig weinig voor.

Welke zorgverzekeraars werken met een omzetplafond?

Vrijwel alle zorgverzekeraars werken met een zorgplafond, waaronder:

• Zilveren Kruis
• VGZ
• CZ
• Menzis

Een aantal zorgverzekeraars werkt in elk geval zonder omzetplafond:

• Aevitae (EUCARE)
• IptiQ: Promovendum, Besured en National Academic

Daarnaast zijn er een aantal zorgverzekeraars die wel met een omzetplafond werken, maar zonder dat dit invloed zou kunnen hebben op de keuzevrijheid van de patiënt:

• InTwente
• DSW
• Stad Holland

Let op: zelfs met een restitutiepolis kan het voorkomen dat je als patiënt niet in een bepaald ziekenhuis terecht kunt. Al is die kans daarop een stuk kleiner.

Koen Kuijper van Zorgwijzer geeft nog een aantal handige tips: “Op de website van de verzekeraar kun je eenvoudig terugvinden met welke zorgaanbieders een afspraak is gemaakt en met welke niet. Twijfel je? Neem dan contact op met je verzekeraar. Ben je ontevreden over je keuzevrijheid van zorgaanbieders? Stap dan over van ziektekostenverzekering”

Wat kun je doen?

Als je wordt geconfronteerd met een patiëntenstop (omzetplafond) kun je twee dingen doen:

1. Uitwijken naar een ziekenhuis in de buurt waar je zorgverzekeraar afspraken mee heeft gemaakt en het omzetplafond niet is bereikt.
2. Je behandeling uitstellen tot het nieuwe kalenderjaar, waarin nieuw budget is vrijgemaakt voor de zorgaanbieder.

Check je polis

De NZa geeft daarom duidelijk aan dat je als verzekerde goed moeten kijken of:

• De zorgverzekeraar en de zorgaanbieder een contract met elkaar hebben afgesproken.
• De verzekeraar en de zorgaanbieder een omzetplafond hebben afgesproken en welke afspraken er dan zijn gemaakt.