Het vaste percentage dat zorgverzekeraars moeten vergoeden voor niet-gecontracteerde zorg mogen zij voortaan zelf bepalen per zorgsoort. Dat heeft een rechtbank in Gelderland bepaald. Bij de nieuwe regel gelden wel een aantal voorwaarden. Daarnaast moeten verzekeraars het percentage kunnen motiveren.
Door de uitspraak krijgen verzekeraars meer vrijheid in het bepalen van de vergoedingspercentages per zorgsoort. Dit houdt tevens in dat per zorgsoort en situatie kan worden bekeken wanneer een bepaald percentage kan worden ervaren als ‘te laag’. De consumentenbond spreekt van een goede ontwikkeling.
Voorwaarden
De rechtbank geeft aan dat verzekeraars zich moeten houden
aan twee duidelijke voorwaarden omtrent de vergoeding:
- Allereerst mag vergoeding voor
niet-gecontracteerde zorg niet dusdanig laag zijn dat dit een hinderpaal vormt
voor verzekerden om te kiezen voor een zorgaanbieder. Dit noemt men ook wel het
hinderpaalcriterium.
- Daarnaast moeten verzekeraars voor de vergoeding
van zorg de kosten van het gecontracteerde tarief als uitgangspunt hanteren. Op
basis van het gecontracteerde tarief moet een percentage worden vastgesteld dat
wordt vergoed voor niet-gecontracteerde zorg. Dit moet tevens worden onderbouwd
door de verzekeraar.
Voorbeeld
Bij de meeste naturaverzekeringen geldt voor zorg die niet
is gecontracteerd een vast vergoedingspercentage van 75 of 80 procent van het
gemiddeld gecontracteerde tarief.
Om een voorbeeld te geven:
Stel dat een fysiotherapeut een tarief hanteert van 35 euro voor een behandeling, maar geen contract heeft met verzekeraar A, die een gemiddeld gecontracteerd tarief heeft van 30 euro. Dan krijgen verzekerden (naturapolis) bij verzekeraar A bij die fysiotherapeut 75 procent van het gemiddeld gecontracteerde tarief vergoed. Dat komt neer op 75 procent van 30 euro: 22,50 euro. De patiënt/verzekerde betaalt dan 35 – 22,50 = 12,50 euro per behandeling zelf.
Bij een restitutiepolis ligt de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg veel hoger, namelijk op 100 procent van het wettelijke of marktconforme tarief. Bij combinatieverzekeringen is een deel van de vergoeding op basis van natura en een ander deel op basis van restitutie.
