Stelselmatig afwijzen zorgnota niet toegestaan bij restitutiepolis

Koen Kuijper geen reacties

Zorgverzekeraars mogen geen geautomatiseerd maximum vergoedingstarief hanteren als het gaat om vergoeding vanuit een restitutiepolis.

Dat oordeelt het College van Beroep voor het bedrijfsleven, nadat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) een aanwijzing had opgelegd bij Zilveren Kruis, FBTO en Avéro Achmea.

De verzekeraars gingen in eerste instantie nog in beroep, maar tevergeefs. Zilveren Kruis en FBTO moeten daarom hun beleid aanpassen. Avéro biedt geen restitutiepolis meer aan in 2020.  

Prijslijsten

Een verzekeraar mag een ingediende zorgnota weigeren als een zorgverlener voor een bepaalde behandeling een aanzienlijk hoger tarief hanteert dan andere zorgverleners binnen hetzelfde vakgebied.

Het is aan de verzekeraar om aan te tonen dat de prijs hoger is dan gangbaar. Zowel Zilveren Kruis als FBTO hanteerden hiervoor zogenaamde prijslijsten met maximumtarieven per behandeling. Om dat tarief te bepalen werd 25 procent boven het gemiddelde tarief opgeteld. Daardoor werd ongeveer vijf procent van de ingediende zorgrekeningen stelselmatig geweigerd.

Verzoek

Op verzoek van Stichting Zorghuis gaf de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) de aanwijzing met die praktijk te stoppen. Volgens Stichting Zorghuis zouden de vergoedingen die door Zilveren Kruis, FBTO en Avéro voor niet-gecontracteerde zorg bij restitutiepolissen worden uitgekeerd dusdanig beperkt zijn dat deze niet als restitutieverzekeringen aangeboden zouden mogen worden.

Zilveren Kruis en FBTO gingen hiertegen in beroep en gaven aan te vrezen voor een situatie waarin steeds hogere tarieven moeten worden geaccepteerd. Daar ging het het college echter niet in mee.

Volgens de letter van de wet is het automatisch weigeren van de nota’s niet toegestaan, omdat per geval niet is aangetoond dat de zorgrekening inderdaad excessief te hoog is geprijsd.

Wat vergoedt een restitutiepolis?

Bij een restitutiepolis geldt dat een zorgnota in principe volledig wordt vergoed, zelfs als de zorgaanbieder geen contract heeft gesloten met de verzekeraar. Dat staat in de Zorgverzekeringswet (Zvw).

Wel mag de verzekeraar een deel van de vergoeding weigeren als het tarief van de zorgaanbieder niet marktconform is. Het marktconforme tarief wordt vastgesteld op basis van de tarieven die volgens Nederlandse marktomstandigheden redelijk zijn voor een bepaalde behandeling. Hierbij wordt gekeken welke bedragen zorgaanbieders gemiddeld in rekening brengen voor een van de behandeling.

Het kan ook voorkomen dat het marktconforme tarief wettelijk is vastgelegd in de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg).

Voorbeeld

Paula heeft een restitutiepolis en gaat naar de fysio voor een behandeling van haar nek Fysiotherapeut Goudebergen hanteert een tarief van 54,50 euro per half uur voor de fysiotherapeutische behandeling ‘ABC’ die Paula nodig heeft.

Volgens de zorgverzekeraar van Paula geldt voor fysiotherapeutische behandeling ABC een marktconform tarief van 35 euro per half uur. Het tarief van Goudebergen ligt dus aanzienlijk hoger dan het marktconforme tarief. De verzekeraar van Paula hoeft daarom maar een deel van de 54,50 euro per half uur te vergoeden.

Bron:

Schrijf een reactie

Het e-mailadres blijft prive.