Vergoeding niet-gecontracteerde zorg: wat betekent het?

Vergoeding niet-gecontracteerde zorg: wat betekent het?

Artikel door: Bart Koenraadt - 20 reacties

Vergoeding niet-gecontracteerde zorg: wat betekent het?

Vergoeding voor ‘niet-gecontracteerde zorg’. Je hebt het vast wel eens ergens voorbij zien komen, bijvoorbeeld op de website van een zorgverzekeraar of vergelijkingssite.

Maar wat betekent dit eigenlijk? En hoe belangrijk is het om rekening mee te houden bij het kiezen van een zorgverzekering?

Hoog tijd om het een en ander uit te leggen.

Zorgaanbieders zonder contract

Niet-gecontracteerde zorg is zorg waarbij de aanbieder en de zorgverzekeraar geen afspraken met elkaar hebben gemaakt bijvoorbeeld over de kwaliteit van zorg, wachtlijsten en kosten.

Met zorgaanbieder wordt bijvoorbeeld een ziekenhuis, behandelkliniek, apotheek, fysiotherapeut of psycholoog bedoeld. Op de website van je eigen verzekeraar (klik hier voor een overzicht) zie je precies bij welke zorgaanbieders je wel en niet terecht kunt in 2022.

Wat betekent dit voor jou?

Belangrijk voor verzekerden om te weten, is dat de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorgverleners meestal (een stuk) lager is dan bij zorgverleners die wel een contract hebben.

Kortom, maak je gebruik van niet-gecontracteerde zorg?

  • Dan betaal je waarschijnlijk zelf een deel van de rekening
  • Dan moet je de nota voor de geleverde zorg waarschijnlijk zelf voorschieten

Vergoeding verschilt per polis

Hoeveel je vergoed krijgt voor niet-gecontracteerde zorg, hangt weer af van je basisverzekering.

  1. Een restitutiepolis vergoedt het meest voor niet-gecontracteerde zorg. Normaal gesproken krijg je met zo’n polis 100 procent van de kosten vergoed, tenzij de rekening onredelijk hoog is vergeleken met andere zorgverleners in Nederland.
  2. Een naturapolis vergoedt tussen de 65 en 85 procent van het gemiddeld contracteerde tarief. Welk percentage geldt hangt af van de voorwaarden die in de polis staan genoemd
  3. Bij een combinatiepolis hangt het af om welke zorgvorm het gaat. Voor sommige zorg is de vergoeding volledig (op basis van restitutie). Voor andere zorg ligt de vergoeding tussen de 50 en 100 procent van het afgesproken tarief.

Misschien zie je nu door de bomen het bos niet meer.

Laat ik het wat duidelijker maken. Verderop vind je twee voorbeelden.

Zorgverzekering en zorgkeuze

Gelukkig zie je bij de meeste zorgverzekeringen dat er vaak een ruim aanbod aan ziekenhuizen en zorgverleners in jouw omgeving is gecontracteerd.

Maar vind je het toch belangrijk dat je altijd zelf een zorgaanbieder kunt kiezen, zelfs als deze geen contract heeft? Dan vergoedt de restitutiepolis beter dan de naturapolis en combinatiepolis.

Goed om te weten: In de zorgvergelijker zie je bij ‘meer info’ een tabblad ‘kenmerken’ staan om welke soort verzekering het gaat. Bij het tabblad ‘zorgkeuze’ vind je meer over de dekking voor niet-gecontracteerde zorg.

Voorbeeld 1

Bij de grootste zorgverzekeraar van Nederland – Zilveren Kruis – kun je kiezen uit drie verschillende basisverzekeringen, namelijk:

Bij de Basis Budget en Basis Zeker variant krijg je 75 procent vergoed van het gemiddeld gecontracteerd tarief bij zorgaanbieders zonder contract.

Stel, je hebt een Basis Zeker polis en je gaat naar een psycholoog zonder contract met Zilveren Kruis:

  • Zilveren Kruis heeft met psychologen een gemiddeld tarief afgesproken van 65 euro per uur
  • Jouw psycholoog rekent 75 euro per uur.
  • Je krijgt dan 75 procent van 65 euro vergoed: 0,75 x € 65 = € 48,75
  • Je betaalt € 16,25 euro (per uur) zelf

Daarnaast betaal je voor GGZ-zorg ook je eigen risico.

Voorbeeld 2

Stel, je bent verzekerd bij HEMA en je gaat naar een logopedist vanwege spraakproblemen. De logopedist in kwestie heeft echter geen contract met HEMA. De vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg bedraagt 70 procent van het gemiddelde tarief:

  • HEMA vergoedt gemiddeld 28 euro per zitting voor logopedie bij gecontracteerde aanbieders
  • Jouw logopedist rekent 32 euro per zitting
  • Je krijgt dus 70 procent van 28 euro vergoed: 0,70 x € 28 = € 19,60
  • Je betaalt zelf 12,40 euro bij

Voor logopedie geldt ook het eigen risico.

Voorbeeld 3

Voor een behandeling aan je ogen ben je op zoek naar een goede specialist. Over de kliniek, genaamd ‘Het Gouden Oog’ heb je goede dingen gehoord en je besluit daar onder behandeling te gaan. De kliniek heeft echter geen contract met a.s.r..

Je hebt een restitutieverzekering (Eigen Keuze) bij a.s.r. en de behandeling wordt gedekt uit de basisverzekering en kost 1.300 euro. Dat komt overeenkomt met het marktconforme tarief.

Wat betekent dit voor jou?

  • Je schiet 1.300 euro aan zorgkosten in dit geval zelf voor
  • a.s.r. dekt 100 procent van het marktconforme tarief
  • Je krijgt de volledige rekening (1.300 euro) vergoed op basis van restitutie
  • Je betaalt wel eerst je eigen risico

20 reacties

  • NNelleke Robbe

    Mijn man en ik wonen in een zorginstelling. Mijn zorg wordt vergoed door de Wlz. Mijn man via de ziektekosten verzekeraar. De instelling heeft geen contract met onze ziektekosten verzekeraar. Voor mijn man weten we uit ervaring dat we bij moeten betalen bij calamiteiten. We hebben moeten tekenen bij de zorginstelling dat we geen zorg van buiten inhuren. Wat nu????

  • KKarin

    Wat gebeurt er als je met spoed naar een ziekenhuis gebracht wordt (bv bij een ongeval)? Kun je dan in een niet gecontracteerd ziekenhuis terecht komen waardoor je heel veel moet bijbetalen?

  • KKarin

    Wat gebeurt er als je met spoed naar een ziekenhuis gebracht wordt (bv bij een ongeval)? Kun je dan in een niet gecontracteerd ziekenhuis terecht komen waardoor je heel veel moet bijbetalen?

  • DDreadje

    Wat gebeurt er als je bij je huidige zorgverzekering blijft maar er blijkt na het ingaan van je polis op 1 januari dat een ziekenhuis, specialist, vergoeding niet meer in aanmerking komt? Er staat bij de meeste specialisten nu nog dat men met elkaar in onderhandeling is. Je moet je verzekering wijzigen voor 31 december, maar het is dan niet altijd op die datum bekend of de contracten met elkaar wordt voortgezet.

    Hoe kun je als consument nou eigenlijk een goed afgewogen keuze maken en eventueel naderhand dan nog terug naar je eigen verzekering en/of hoelang is dit mogelijk?

  • HHans

    U krijgt 100% vergoed bij alle ziekenhuizen voor:
    Een behandeling waarvoor u door een medisch specialist bent doorverwezen naar een medisch specialist van een niet-geselecteerd ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum (zbc). Dit noemen we een tertiaire verwijzing. Ook de vervolgbehandelingen, nacontroles en interne doorverwijzing in het niet-geselecteerde ziekenhuis of zbc horen bij deze zorg!
    Deze tekst staat gewoon op de site van zilverenkruis alleen zullen ze je daar niet zomaar op wijzen natuurlijk. Oh en dat geldt ook voor een verwijzing van een huisarts die is namelijk ook een specialist. Doe er je voordeel mee zou ik zeggen.

    • TTineke

      @Hans
      Goed uitgezocht!

  • HHenk Pieter

    Wanneer je verzekering b.v. 75% vergoed van de afgesproken vergoeding dan moet je zelf dus 25% bij betalen. Maar het verschil tussen het afgesproken tarief en het tarief van de zorgverlener komt daar nog eens bovenop. En dat telt door. Ook in de beide andere voorbeelden.
    Veilige groet Henk

    • KKoen Kuijper

      @Henk Pieter

      Hier wordt in beide voorbeelden al rekening mee gehouden.

  • HHans

    Volgens mij is dat hele verhaal hier boven alleen van toepassing als je zelf de keuze maakt voor een zorgverlener waar je per se gebruik van wil maken ook als deze dus geen contract met je zorgverzekeraar heeft. Maar als je doorverwezen wordt door een specialist of huisarts naar bijvoorbeeld een zorgverlener ( ziekenhuis) zonder contract krijg je nog steeds altijd 100% vergoed door jouw zorgverzekeraar.

    • KKoen Kuijper

      @Hans

      Een huisarts of specialist houdt bij de verwijzing niet specifiek rekening met gecontracteerde/niet-gecontracteerde zorg. Als je wordt verwezen naar een zorgaanbieder zonder contract dan krijg je waarschijnlijk niet alles gedekt. Gelukkig is deze kans klein, omdat verzekeraars met de meeste aanbieders contracten sluiten. Toch is het raadzaam om je polis te checken.

      Bij de verwijzing wordt met name gekeken naar een zorgaanbieder in je woonomgeving, hoe de ervaringen zijn en hoe lang de wachtlijst is. Bij een lange wachtlijst kan de arts (in overleg) besluiten je ergens anders naar te verwijzen.

      Soms krijg je een algemene verwijzing, bijvoorbeeld voor de GGZ of logopedie. Je zoek dan zelf een zorgaanbieder.

      Het klopt overigens wel dat je de kosten volledig vergoed krijgt als er maar één bepaalde zorgaanbieder is die de zorg kan leveren. Zelfs als dit niet-gecontracteerd is. Dit heeft te maken met de zorgplicht.

    • HHans

      @Koen Kuijper Maar ook als je je eerst laat doorverwijzen door je huisarts naar je eigen ziekenhuis met contract, en blijkt dat de specialist je liever door verwijst naar een specialist in een ander ziekenhuis zonder contract met jouw zorgverzekeraar krijg je toch 100% vergoed. Dit heet een tertiare verwijzing. Daarom zou je gewoon voor de goedkoopste zorgverzekering kunnen gaan lijkt mij.

    • KKoen Kuijper

      @Hans

      Dat klopt, bij een verwijzing door een medisch specialist naar een niet-geselecteerd ziekenhuis of zbc krijg je de kosten wel volledig vergoed. Zelfs als deze niet is gecontracteerd door de verzekeraar.

    • GGerard

      @Koen Kuijper. Dit is interessant, want dit tertiair verwijzen van medisch specialist in het ziekenhuis naar medisch specialist in een zelfstandige kliniek zonder lange wachttijd gebeurt natuurlijk momenteel ontzettend veel. Volgens mij weten patienten en huisartsen en medisch specialisten niet dat er dan een 100% vergoeding geldt. En zorgverzekeraars vertellen het ook niet aan hun verzekerden…

    • KKoen Kuijper

      @Gerard

      Let wel dat het bij een tertiaire verwijzing gaat om een nieuwe zorgvraag, bijvoorbeeld omdat de eerste instelling niet de vereiste kennis, ervaring en/of behandelfaciliteiten voor die zorgvraag bezit.

      De medisch specialist verwijst door omdat hij/zij van mening is iemand beter in een ander ziekenhuis/zbc geholpen kan worden.

    • GGerard

      @Koen Kuijper Dat lijkt me ook de voor de hand liggende bedoeling van tertiair verwijzen. Maar wat nou als de eerste instelling de behandelfaciliteit niet bezit, omdat de OK-capaciteit is afgeschaald, of de IC gesloten is…? Dan heeft de eerste instelling de kennis, ervaring en apparatuur wel, maar kan die toch niet ingezet worden. Komt de patient dan ook in aanmerking voor 100% vergoeding als ze naar een ongecontracteerde kliniek verwezen wordt, waar de kennis, ervaring en de behandelfaciliteit wel hebben, omdat ze er geen IC hebben? Stel deze vraag aan de zorgverzekeraar en het antwoord zal Nee zijn, Vraag het de patient en het antwoord zal Ja zijn….

    • KKoen Kuijper

      @Gerard

      Het blijft een erg ingewikkelde kwestie. Het zou beter zijn als hier beter over zou worden gecommuniceerd.

    • HHans

      @Gerard precies Gerard, dat is wat ik bedoel. Het is gewoon bangmakerij van de zorgverzekering. Zolang je niet zelf op eigen houtje naar een willekeurige ziekenhuis gaat is er niks aan de hand. En kan je gewoon de goedkoopste basis verzekering afsluiten.

    • AAnoniem

      @Hans
      Geldt deze tertiaire verwijzing ook voor de GGZ?

    • TTi neke

      @Hans
      Precies!

    • TTCP.e

      @Koen Kuijper
      Is dit ook voor GGZ geldig?

Schrijf een reactie

Het e-mailadres blijft prive.