Vergoeding voor ‘niet-gecontracteerde zorg’. Je hebt het vast wel eens ergens voorbij zien komen, bijvoorbeeld op de website van een zorgverzekeraar of vergelijkingssite.

Maar wat betekent dit eigenlijk? En hoe belangrijk is het om rekening mee te houden bij het kiezen van een zorgverzekering?

Hoog tijd om het een en ander uit te leggen.

Zorgaanbieders zonder contract

Niet-gecontracteerde zorg is zorg waarbij de aanbieder en de zorgverzekeraar geen afspraken met elkaar hebben gemaakt bijvoorbeeld over de kwaliteit van zorg, wachtlijsten en kosten.

Met zorgaanbieder wordt bijvoorbeeld een ziekenhuis, behandelkliniek, apotheek, fysiotherapeut of psycholoog bedoeld. Op de website van je eigen verzekeraar (klik hier voor een overzicht) zie je precies bij welke zorgaanbieders je wel en niet terecht kunt in 2022.

Wat betekent dit voor jou?

Belangrijk voor verzekerden om te weten, is dat de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorgverleners meestal (een stuk) lager is dan bij zorgverleners die wel een contract hebben.

Kortom, maak je gebruik van niet-gecontracteerde zorg?

• Dan betaal je waarschijnlijk zelf een deel van de rekening
• Dan moet je de nota voor de geleverde zorg waarschijnlijk zelf voorschieten

Vergoeding verschilt per polis

Hoeveel je vergoed krijgt voor niet-gecontracteerde zorg, hangt weer af van je basisverzekering.

1. Een restitutiepolis vergoedt het meest voor niet-gecontracteerde zorg. Normaal gesproken krijg je met zo’n polis 100 procent van de kosten vergoed, tenzij de rekening onredelijk hoog is vergeleken met andere zorgverleners in Nederland.
2. Een naturapolis vergoedt tussen de 65 en 85 procent van het gemiddeld contracteerde tarief. Welk percentage geldt hangt af van de voorwaarden die in de polis staan genoemd
3. Bij een combinatiepolis hangt het af om welke zorgvorm het gaat. Voor sommige zorg is de vergoeding volledig (op basis van restitutie). Voor andere zorg ligt de vergoeding tussen de 50 en 100 procent van het afgesproken tarief.

Misschien zie je nu door de bomen het bos niet meer.

Laat ik het wat duidelijker maken. Verderop vind je twee voorbeelden.

Zorgverzekering en zorgkeuze

Gelukkig zie je bij de meeste zorgverzekeringen dat er vaak een ruim aanbod aan ziekenhuizen en zorgverleners in jouw omgeving is gecontracteerd.

Maar vind je het toch belangrijk dat je altijd zelf een zorgaanbieder kunt kiezen, zelfs als deze geen contract heeft? Dan vergoedt de restitutiepolis beter dan de naturapolis en combinatiepolis.

Goed om te weten: In de zorgvergelijker zie je bij ‘meer info’ een tabblad ‘kenmerken’ staan om welke soort verzekering het gaat. Bij het tabblad ‘zorgkeuze’ vind je meer over de dekking voor niet-gecontracteerde zorg.

Voorbeeld 1

Bij de grootste zorgverzekeraar van Nederland – Zilveren Kruis – kun je kiezen uit drie verschillende basisverzekeringen, namelijk:

Bij de Basis Budget en Basis Zeker variant krijg je 75 procent vergoed van het gemiddeld gecontracteerd tarief bij zorgaanbieders zonder contract.

Stel, je hebt een Basis Zeker polis en je gaat naar een psycholoog zonder contract met Zilveren Kruis:

• Zilveren Kruis heeft met psychologen een gemiddeld tarief afgesproken van 65 euro per uur
• Jouw psycholoog rekent 75 euro per uur.
• Je krijgt dan 75 procent van 65 euro vergoed: 0,75 x € 65 = € 48,75
• Je betaalt € 16,25 euro (per uur) zelf

Daarnaast betaal je voor GGZ-zorg ook je eigen risico.

Voorbeeld 2

Stel, je bent verzekerd bij HEMA en je gaat naar een logopedist vanwege spraakproblemen. De logopedist in kwestie heeft echter geen contract met HEMA. De vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg bedraagt 70 procent van het gemiddelde tarief:

• HEMA vergoedt gemiddeld 28 euro per zitting voor logopedie bij gecontracteerde aanbieders
• Jouw logopedist rekent 32 euro per zitting
• Je krijgt dus 70 procent van 28 euro vergoed: 0,70 x € 28 = € 19,60
• Je betaalt zelf 12,40 euro bij

Voor logopedie geldt ook het eigen risico.

Voorbeeld 3

Voor een behandeling aan je ogen ben je op zoek naar een goede specialist. Over de kliniek, genaamd ‘Het Gouden Oog’ heb je goede dingen gehoord en je besluit daar onder behandeling te gaan. De kliniek heeft echter geen contract met a.s.r..

Je hebt een restitutieverzekering (Eigen Keuze) bij a.s.r. en de behandeling wordt gedekt uit de basisverzekering en kost 1.300 euro. Dat komt overeenkomt met het marktconforme tarief.

Wat betekent dit voor jou?

• Je schiet 1.300 euro aan zorgkosten in dit geval zelf voor
• a.s.r. dekt 100 procent van het marktconforme tarief
• Je krijgt de volledige rekening (1.300 euro) vergoed op basis van restitutie
• Je betaalt wel eerst je eigen risico