Zorgverzekeraars gaan verzekerden met een naturapolis minder vergoeden voor niet-gecontracteerde zorg. Althans, dat lijkt te gaan gebeuren als de conceptversie van het integraal zorgakkoord wordt aangenomen.

Als nieuwe regels in 2023 werkelijkheid worden, heeft dit betrekking op zo’n 90 procent van de Nederlanders met een zorgverzekering. Alleen mensen met een restitutiepolis (9,7 procent van de bevolking) blijven buiten schot.

Belemmering in keuze zorgaanbieder

In de huidige regels van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) staat dat zorgverzekeraars verplicht zijn om verzekerden ook voor niet-gecontracteerde zorg te vergoeden, omdat dit anders de keuze van de patiënt kan belemmeren in de keuze voor een zorgaanbieder.

Er zijn echter geen concrete percentages of bedragen die bepalen wat een geschikte vergoeding zou moeten zijn. Vaak wordt 75 procent van het gemiddelde contracteerde tarief als uitgangspunt genomen, al zijn er ook polissen die 50 of 60 procent van dit tarief vergoeden.

Als je nu wordt behandeld bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder moet je meestal zelf een deel van de rekening bijbetalen. Maar het grootste deel wordt vergoed. Zelfs bij een naturaverzekering.

Geen vergoeding meer voor niet-gecontracteerde zorg

Maar als het conceptvoorstel werkelijkheid wordt gaat er dus iets veranderen. Als patient moet je dan fors gaan bijbetalen voor niet-gecontracteerde zorg.

Dit heeft specifiek betrekking op de vergoeding van zorgaanbieders die niet zijn gecontracteerd, ofwel zorgaanbieders die geen contract hebben gesloten met de verzekeraar. Dit kunnen bijvoorbeeld zelfstandige klinieken, GGZ-instellingen of fysiotherapeuten zijn.

In het nieuwe voorstel mag een verzekeraar helemaal zelf bepalen hoe hoog de vergoeding is voor niet-gecontracteerde zorg. Het kan dus best zo zijn dat je als patient van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder de hele zorgnota zelf moet betalen.

Koen Kuijper (Zorgwijzer)

Als patient wordt je dus nog ontmoedigt om gebruik te maken van niet-gecontracteerde zorg. Het zou ook de totale zorguitgaven moeten drukken.

‘Passende zorg’

‘Passende zorg’ en ‘betere samenwerking’ zijn de sleutelwoorden in de conceptversie van het integraal zorgakkoord. Met ‘passende zorg’ wordt in dit geval aantoonbaar effectieve zorg bedoeld.

Sommige zorgverzekeraars zijn van mening dat verzekerden alleen passende zorg krijgen bij zorgaanbieders die zijn gecontracteerd. Zorgaanbieders zonder contract zouden dus niet voldoen aan de eisen voor passende zorg en daarmee minder (of helemaal niets) vergoed moeten krijgen.

Deze opvatting is opmerkelijk te noemen, want het is voor een verzekeraar niet mogelijk om een goed beeld de krijgen van de kwaliteit van zorg (en de relatie arts/patient) bij niet-gecontracteerde zorgaanbieders.

Zorgverleners de dupe

Ook zorgverleners zelf worden de dupe van de nieuwe regels, want zij hebben straks eigenlijk geen ruimte meer om te onderhandelen voor het zorgcontract. Als zij niet tekenen bij het kruisje krijgen zij niets vergoed voor het gros van hun patiënten.