PGB aanvragen: hoe kom ik in aanmerking?

pgb aanvragenHet persoonsgebonden budget (pgb) is een subsidie (budget) van de overheid waarmee mensen zelf de zorg kunnen inkopen die zij nodig hebben. Denk hierbij aan intensieve zorg, begeleiding, persoonlijke verzorging, persoonlijke verpleging, hulpmiddelen en voorzieningen. Daar komt bij dat iemand met een pgb principe vrij is om zelf zijn/haar zorgverleners te selecteren en in te huren.

Voor wie?

In principe kan iedereen die vanwege zijn beperking, aandoening of stoornis meer dan gebruikelijke zorg, hulp of begeleiding nodig heeft, gebruik maken van een persoonsgebonden budget. Het gaat dan bijvoorbeeld om kwetsbare ouderen, chronisch zieken, mensen met een lichamelijke, verstandelijke of zintuiglijke beperking. Ook jongeren met een aandoening, stoornis, beperking of psychisch probleem komen in aanmerking voor een pgb. Het inkomen of vermogen is niet van belang of iemand wel of niet in aanmerking komt voor een pgb. De financiële situatie heeft wel invloed op de hoogte van de eigen bijdrage die in de meeste gevallen betaald moet worden.

Aan het aanvragen van een pgb zijn vaak een aantal voorwaarden verbonden. Onder het kopje ‘pgb aanvragen’ lees je welke voorwaarden van toepassing zijn.

Pgb of zorg in natura

Een alternatief voor het persoonsgebonden budget is zorg in natura. Met een persoonsgebonden budget bepaal je zelf welke zorgverleners jou gaan ondersteunen en hoe je de zorg precies ontvangt. Met jouw persoonlijke budget ga je dus zelf zorgverleners contracteren, betalen en de bijbehorende administratie bijhouden. Verder moet je verantwoording afleggen aan het zorgkantoor.

Zorg in natura is de hulp die door zorginstellingen wordt geleverd, bijvoorbeeld thuiszorgorganisaties. De zorgaanbieder die je de zorg levert, bepaalt welke zorg je krijgt en hoe je de zorg krijgt. De zorgaanbieder levert zorg en organiseert voor jou de administratie. Jij kunt met de zorgaanbieder duidelijke afspraken maken over de manier waarop je zorg krijgt. Vaak is daarin veel mogelijk.

Pgb-vormen

Een pgb kan verschillende doelen/vormen hebben:

  • Pgb via de Wet langdurige zorg (Wlz): bedoeld voor mensen die intensieve, langdurige (24 x 7) zorg nodig hebben, zoals chronisch zieken, kwetsbare ouderen en mensen met een ernstige geestelijke of lichamelijke beperking of aandoening.
  • Pgb via de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo): bedoeld voor mensen die begeleiding en ondersteuning nodig hebben (individueel of in groepsverband), zoals huishoudelijke hulp, dagbesteding of bepaalde voorzieningen en hulpmiddelen.
  • Pgb via de Zorgverzekeringswet (Zvw): bedoeld voor mensen die persoonlijke verpleging en/of verzorging nodig hebben of kinderen die behoefte hebben aan intensieve zorg, bijvoorbeeld bij autisme.
  • Pgb via de Jeugdwet: bedoeld voor kinderen en jeugdigen die zorg, hulp en/of ondersteuning nodig hebben, zoals persoonlijke verzorging, begeleiding of kortdurend verblijf.

Pgb aanvragen

Hieronder wordt uitgelegd hoe je een pgb kunt aanvragen en welke voorwaarden daarbij komen kijken.

Bekijk ook: Een pgb aanvragen met behulp van het Zorgkompas

Het aanvragen van een pgb verschilt per vorm van het pgb. Er zijn drie zorgloketten, namelijk: de gemeente, de zorgverzekeraar en het CIZ.

Pgb-Wlz

Een Pgb-Wlz (voorheen AWBZ) indicatie wordt aangevraagd bij het CIZ. Deze overheidsinstantie bekijkt jouw persoonlijke situatie en zorgbehoeften. Er wordt in kaart gebracht op welke zorg jij recht hebt: persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding bij activiteiten en/of verblijf in een zorginstelling. Vervolgens kun je kiezen of je gebruikt wilt maken van zorg in natura of het persoonsgebonden budget. Let op: 80-plussers kunnen een indicatie rechtstreeks aanvragen bij een AWBZ instelling. De instelling informeert het CIZ hierover.

Voorwaarden:

  • Er wordt in een budgetplan beschreven welke zorg je inkoopt bij welke zorgverleners.
  • Er wordt een contract afgesloten met deze zorgverleners. Bij iedere zorgcontract hoort ook een beschrijving van de zorg die wordt verleend. De Sociale Verzekeringsbank (SVB) keurt het pgb-contract goed.
  • Behandelingen worden niet betaald uit het pgb.
  • Soms is het verplicht dat iemand het pgb voor je beheert.

Pgb-Wmo

Bij het zorgloket van de gemeente kun je als burger terecht als je hulp nodig hebt in het huishouden, voor begeleiding van activiteiten of voor voorzieningen en aanpassingen in jouw huis (rolstoel, traplift). Tijdens het gesprek met de gemeente wordt gekeken op hoeveel hulp en ondersteuning jij recht hebt en kies je vervolgens zelf voor een pgb of voor zorg in natura. Soms is de zelf ingekochte zorg duurder dan zorg die wordt geleverd via zorg in natura. In dat geval mag een pgb niet worden geweigerd. De gemeente mag wel beslissen dat je slechts het bedrag krijgt dat zorg in natura zou kosten. Het verschil zal door de cliënt zelf worden betaald. Voor hulp bij het aanvragen van pgb kan bij de gemeente een gratis cliëntondersteuner worden ingeschakeld.

Voorwaarden: 

  • Er moet duidelijk aangegeven zijn waarom een pgb wenselijk is voor je.
  • De gemeente beoordeelt de kwaliteit van de ingekochte diensten en hulpmiddelen.
  • Er kunnen extra regels gelden voor de hulp die je krijgt van familie, vrienden en kennissen.

Pgb-Zvw

Vanaf 1 januari 2015 zijn er rond het persoonsgebonden budget een aantal hervormingen doorgevoerd. Zo zijn zorgverzekeraars vanaf nu verantwoordelijk voor het organiseren van persoonlijke verzorging en wijkverpleging. In het kort betekent dit dat het pgb wordt verankerd in de Zwv. Mensen die op dit moment al een pgb hebben voor de indicatie persoonlijke verpleging en/of verzorging, of intensieve kindzorg hebben (als het goed is) begin 2015 automatisch een pgb van hun zorgverzekeraar gekregen.

Een nieuwe pgb of herindicatie kan worden aangevraagd door een gesprek aan te gaan met de wijkverpleegkundige die door de zorgverzekeraar is gecontracteerd. Hij/zij onderzoekt de hulpvraag/zorgbehoefte en persoonlijke situatie en onderzoekt welke oplossingen er zijn voor de cliënt. Vervolgens wordt gekeken welke zorg wordt toegekend en kan de client aangeven te willen kiezen voor een persoonsgebonden budget.

Voorwaarden:

  • Je schrijft een budgetplan waarin staat welke zorg wordt ingekocht.
  • Er wordt duidelijk gemotiveerd waarom een pgb wenselijk is.
  • De zorgverzekeraar bekijkt of een pgb geschikt is en beoordeelt de kwaliteit van ingekochte zorg.
  • Iedere zorgverzekeraar heeft een eigen reglement voor een pgb. Deze staat beschreven in de polisvoorwaarden van de zorgverzekering. In het reglement staat bijvoorbeeld aan welke criteria je moet voldoen voor een pgb.

Pgb-Jeugdwet

Via de gemeente kan een pgb voor jouw kind worden aangevraagd. Echter zal de gemeente vaak eerst een individuele voorziening aanbieden (via zorg in natura). Als ouder of verzorger bekijk en overleg je of deze voorziening geschikt of dat een persoonsgebonden budget echt nodig is in de situatie van het kind.  Welke en de hoeveelheid zorg die nodig is, wordt door een indicatiesteller van de gemeente of een jeugdarts vastgesteld. Soms is de zelf ingekochte zorg duurder dan zorg die wordt geleverd via zorg in natura. In dat geval mag een pgb niet worden geweigerd. De gemeente mag wel beslissen dat je slechts het bedrag krijgt dat zorg in natura zou kosten. Het merendeel zal door de cliënt zelf worden betaald. Voor hulp bij het aanvragen van pgb kan bij de gemeente een gratis cliëntondersteuner worden ingeschakeld.

Voorwaarden:

  • Er moet duidelijk gemotiveerd worden waarom een pgb voor jouw kind wenselijk is en zorg in natura niet past.
  • De gemeente beoordeelt de kwaliteit van de ingekochte zorg, diensten, hulpmiddelen en voorzieningen.
  • Er kunnen extra regels gelden voor de hulp die je kind krijgt van familie, vrienden en kennissen.

Kosten en uitbetaling pgb

Vanaf 1 januari 2015 is het zogenaamde trekkingsrecht ingegaan. Dat houdt in dat het SVB alleen uitbetalingen mag doen aan zorgverleners die goedkeuring hebben op grond van een zorgovereenkomst met de gemeente of het zorgkantoor. De SVB zal deze zorgovereenkomsten van budgethouders zelf registreren. Het pgb wordt verder niet meer op de eigen bankrekening gestort. In plaats daarvan betaalt de SVB in jouw opdracht de zorgverleners zelf. Dat houdt ook in dat de SVB een deel van de financiële administratie overneemt.  De SVB verzorgt de betalingen vanuit uw budget en voert de eventuele werkgeverstaken voor u uit. Het trekkingsrecht is ingevoerd om fraude tegen te gaan, zodat de pgb ook in de toekomst kan blijven bestaan. Belangrijk is om tijdig de getekende zorgovereenkomsten naar de SVB te sturen. Op deze manier leg je als cliënt verantwoording af over de besteding van het geld.

Declaraties kunnen relatief gemakkelijk worden doorgegeven bij de SVB via ‘Mijn Pgb’.

Administratie bij Pgb-Zvw

Voor mensen die een persoonsgebonden budget hebben via de zorgverzekeringswet, bijvoorbeeld cliënten met een indicatie voor persoonlijke verzorging en verpleging, kunnen kiezen of ze gebruik willen maken van de diensten van de SVB of dat ze hun eigen administratie regelen. Rekeningen worden betaald door de cliënt en kunnen achteraf bij de zorgverzekeraar worden gedeclareerd.

Eigen bijdrage

Voor een pgb voor de Wlz, Wmo of Jeugdwet dient er vaak een eigen bijdrage betaald te worden.

Bekijk ook: Eigen bijdrage berekenen

Pgb in het buitenland

Als de verzekerde niet in Nederland woont, kan hij of zij geen pgb krijgen. Wel mag de budgethouder zorg in het buitenland inkopen. Hiervoor gelden de volgende voorwaarden:

  • Als zorg in het buitenland wordt ingekocht bij lokale zorgverleners moet dit worden gemeld aan het zorgkantoor (als dit geldt voor een periode langer dan zes weken)
  • Het pgb mag maximaal dertien weken per jaar worden gebruikt voor het inkopen van zorg in het buitenland (bij terminale zorg, maximaal één jaar)

Overstappen

Aan het eind van ieder jaar is het mogelijk om van zorgverzekering te wisselen. Je huidige zorgverzekering vergelijken kan een financieel voordeel opleveren. Voor Nederlanders die een pgb ontvangen, kan het zijn dat wanneer je overstapt van zorgverzekeraar er opnieuw een pgb aangevraagd moet worden. Dat komt omdat zorgverzekeraars verschillende reglementen hanteren voor het persoonsgebonden budget. Meer informatie over het pgb-regelement van jouw zorgverzekeraar vind je in de polisvoorwaarden.

Bronnen:

Deze FAQ is samengesteld met behulp van bronnen van de rijksoverheid en Persaldo.