NZa vermoedt risicoselectie bij zorgverzekeraars

Roy van Wensen geen reacties

NZADe Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) vermoedt dat een aantal verzekeraars zich schuldig maken aan risicoselectie op de zorgverzekeringsmarkt. Dat blijkt uit een kwantitatief onderzoek van de toezichthouder naar risicoselectie en risicosolidariteit. Er wordt op dit moment onderzocht in hoeverre er sprake is van opzet in het doelbewust selecteren van bepaalde groepen verzekerden.

Bij risicoselectie bekijkt en beoordeelt de zorgverzekeraar of een verzekerde voor een zorgverzekering in aanmerking komt, gezien zijn/haar medische toestand,  leeftijd, geslacht, ras of opleiding. Dat is niet toegestaan. Zorgverzekeraars mogen op basis van de Zorgverzekeringswet (Zvw) geen verzekerden doelbewust selecteren of weigeren op basis van de genoemde criteria.

In Nederland geldt namelijk een acceptatieplicht voor de basisverzekering. Verder is in de Zvw vastgesteld dat verzekeraars geen afwijkende premies mogen hanteren voor eenzelfde basisverzekering op basis van leeftijd, afkomst, opleiding of gezondheidsrisico.

Segmentering

Uit het onderzoek van de NZa blijkt dat er (op dit moment) nog geen concrete aanwijzingen zijn van risicoselectie of premiedifferentiatie. Bij zeven van de totaal 74 onderzochte polissen zijn er echter wel sterke aanwijzingen voor ‘segmentering’ op basis van gezondheidsrisico’s. Bij deze zeven zorgpolissen heeft de verzekerde een financieel voordeel, of juist een nadeel.

Een chronisch zieke is bijvoorbeeld niet gebaat bij een goedkope budgetpolis met enkel de keuze uit een aantal aanvullende modules met lage dekkingen. Een student profiteert echter wel, omdat de premie laag is en hij nog lagere premie kan krijgen als hij/zij zijn eigen risico vrijwillig verhoogt.

Lees ook: Risicoselectie zorgverzekeraars: chronisch zieke de dupe

Een voorbeeld van segmentering is dat ziektekostenverzekeraar probeert om door middel van profilerende reclamespotjes vooral jonge, gezonde of hoger opgeleide doelgroepen aan te trekken voor de verzekering, omdat deze groepen gemiddeld minder zorgkosten maken. Dergelijke segmentering kan duiden op risicoselectie, maar dat kan de NZa op dit moment nog niet vaststellen. Daarom wordt er kwalitatief vervolgonderzoek gedaan door de NZa. Hoewel segmentering niet direct is verboden, gaat het wel in tegen de geest van de zorgwet en het principe van solidariteit.

Vereveningsbijdrage

Door middel van de vereveningsbijdrage wordt voorkomen dat verzekeraars hoge kosten moeten maken voor verzekerden die meer gebruiken van medische zorg, zoals chronisch zieken en ouderen. Via een speciaal fonds krijgen verzekeraars meer compensatie voor verzekerden met voorspelbaar hogere zorgkosten. Aan de andere kant moeten verzekeraars geld in het fonds stoppen als zij gemiddeld meer ‘gezonde’ verzekerden hebben met voorspelbaar lagere zorgkosten. Met dit vereveningssysteem wil de wetgever voorkomen dat verzekeraars worden verleid om segmentering of risicoselectie toe te passen. Hieronder een voorbeeld van de vereveningsbijdrage.

Vereveningsbijdrage

Het vereveningsmodel blijkt echter niet genoeg om segmentering (en misschien zelfs risicoselectie) te voorkomen, constateert de NZa. Er zouden namelijk nog steeds verschillen zitten tussen bepaalde groepen verzekerden. Verzekeraars verdienen bijvoorbeeld meer aan consumenten die kiezen voor een hoog vrijwillig eigen risico of een zorgpolis met beperkende voorwaarden rondom vrije artsenkeuze.

Schippers

Minister Schippers laat in een reactie weten dat ze van plan is forse aanpassingen door te voeren in het vereveningsstelsel, zodat zorgverzekeraars eerlijk met elkaar kunnen concurreren. Daarmee wordt het voor verzekeraars ook interessant om zich te richten op kwetsbare groepen in de samenleving, zoals chronisch zieken.

Risicoselectie bij de aanvullende verzekering

Risicoselectie is alleen toegestaan bij aanvullende verzekeringen, maar alleen op basis van medische gegevens. Een verzekeraar mag bijvoorbeeld een aspirant-verzekerde weigeren voor een zeer uitgebreide tandartsverzekering als het vooraf al bekend is dat er hoge medische kosten worden gemaakt of als het risico op onvoorziene kosten erg groot is.  Sommige verzekeraars hanteren daarom medische selectieprocedures om te bepalen of iemand zich mag verzekeren voor een bepaalde polis.

Lees ook: Welke zorgverzekeraars hebben een medische selectie?

De resultaten van het vervolgonderzoek van de NZa komen waarschijnlijk in de zomer van 2016 naar voren. ZorgWijzer.nl zal daar uitgebreid over berichten.

Bron: Rijksoverheid

Schrijf een reactie

Het e-mailadres blijft prive.