Medische acceptatie zorgverzekering: hoe werkt het?

Veel Nederlanders durven dit jaar niet over te stappen van zorgverzekering, omdat de kans zou bestaan dat de nieuwe verzekeraar de aanvraag weigert op medische gronden. Dit is grotendeels een misvatting. Allereerst geldt er voor de basisverzekering een acceptatieplicht. Met andere woorden, het is bij wet niet toegestaan om iemand voor deze verzekering te weigeren.

Daarnaast geldt de medische acceptatieprocedure alleen voor zeer uitgebreide aanvullende verzekeringen en sommige tandartsverzekeringen met ruime dekking.

Acceptatieplicht basisverzekering

Voor de verplichte basis zorgverzekering geldt dus een acceptatieplicht. Dat houdt in dat de verzekeraar iemand die een basisverzekering aanvraagt niet mag weigeren op basis van:

  • Geslacht
  • Leeftijd
  • Gezondheidskenmerken, bijvoorbeeld een (chronische) ziekte of beperking
  • Medische voorgeschiedenis.

Let op:

Een verzekeraar mag een aanvrager wel weigeren voor de basisverzekering als:

  • De aanvrager een betalingsachterstand heeft voor de zorgpremie
  • De aanvrager bij wet niet is gerechtigd om een zorgverzekering in Nederland af te sluiten, bijvoorbeeld buitenlanders die alleen in Nederland zijn om hier te studeren en daarbij niet werken.

Wanneer een medische acceptatie?

Tegenwoordig zijn er steeds minder verzekeraars die een medische acceptatieprocedure hanteren. Alleen voor enkele zeer uitgebreide aanvullende verzekeringen en uitgebreide tandartsverzekeringen kan de verzekeraar medische of tandheelkundige vragen stellen.

Voor deze verzekeringen waarbij een medische selectieprocedure van toepassing is, geldt dan ook geen ‘directe acceptatie’.

In de zorgvergelijker van ZorgWijzer.nl zie je in het overzicht van verzekeraars precies wanneer er wel en wanneer er geen directe acceptatie geldt. Hieronder een voorbeeld.

Hoe werkt de medische acceptatie?

Wil je een verzekering afsluiten waarbij er geen sprake is van een ‘directe acceptatie’? Dan zul je een medische acceptatieprocedure moeten doorlopen. Deze bestaat doorgaans uit het doorlopen van een screening waarin je meerdere vragen dient te beantwoorden over je medische voorgeschiedenis en huidige gezondheidssituatie.

Voorbeelden medische vragen

  1. Is de te verzekeren persoon onder behandeling (geweest) bij een fysio- en/of oefentherapeut in verband met een bepaalde aandoening? Zo ja, hoeveel behandelingen verwacht je het komende jaar nodig te hebben?
  2. Is de te verzekeren persoon onder behandeling (geweest) bij een orthodontist of verwacht je dit binnen nu en een jaar?
  3. Maak de te verzekeren persoon gebruik van medicatie in verband met ADHD of een verwante aandoening?

Indien het gaat om de aanvraag van een tandartsverzekering waarvoor geen medische selectie geldt, zal de aspirant-verzekerde tevens vragen moeten beantwoorden. Deze zullen gaan over de huidige status van het gebit en behandelingen die in het verleden door de tandarts zijn uitgevoerd. Soms is hiervoor een verklaring van de tandarts of orthodontist nodig om het een en andere te verifiëren.

Voorbeelden tandheelkundige vragen

  1. Is de te verzekeren persoon in het afgelopen jaar of eerder in behandeling geweest bij een tandarts voor het aanbrengen van een brug, kroon, inlay, prothese of implantaat. Of voor een tandvleesbehandeling? Zo ja, om welke behandeling gaat het en om hoeveel tanden en kiezen?
  2. Verwacht de te verzekeren persoon het komende jaar een behandeling voor het aanbrengen van een kroon, brug of implantaat? Zo ja, om welke behandeling gaat het en om hoeveel tanden en kiezen?
  3. Ontbreken er tanden of kiezen (met uitzondering van verstandskiezen). Zo ja, welke?

Nadat je de vragen naar volledigheid en waarheid hebt beantwoord, dien je akkoord te gaan met een verklaring waarin staat dat het onjuist invullen van de vragen nadelige gevolgen kan hebben, bijvoorbeeld dat het recht op vergoeding van zorg vervalt.

Met andere woorden: maak je gebruik van de vergoeding uit de verzekering, maar blijkt er achteraf dat je een bepaalde medische vraag niet naar waarheid hebt ingevuld? Dan dien je de kosten voor de behandeling/zorg mogelijk alsnog zelf te betalen,

Een voorbeeld:

Bram sluit voor 2018 een tandartsverzekering af met vergoeding voor kronen en bruggen (maximaal 750 euro per jaar). In juli 2018 laat hij bij de tandarts een kroon aanbrengen. De tandartsnota komt uit op 424 euro. Maar wat blijkt: de zorgverzekeraar van Bram vergoedt geen cent. Hoe kan dit?

Bij het invullen van de tandheelkundige vragen is Bram vergeten te vermelden dat er in het verleden al eens eerder een kroon is aangebracht. Zijn zorgverzekeraar is daar nu achter gekomen en besluit op basis van deze informatie de rekening voor tandartskosten niet te vergoeden.

Wel of niet geaccepteerd?

Na het invullen van de medische- of tandheelkundige vragen beoordeeld de zorgverzekeraar je aanvraag voor de polis. Die kan het volgende besluiten:

  • De aanvrager wordt geaccepteerd en kan de polis met gewenste dekking afsluiten conform de polisvoorwaarden
  • De verzekeraar weigert de aanvrager voor de polis, omdat het ‘te verzekeren risico’ te groot is.
  • De verzekeraar doet de aanvrager een aangepast voorstel. In dit voorstel wordt bijvoorbeeld een hogere premie gevraagd (voor dezelfde dekking) of wordt een bepaald risico door de verzekeraar geschrapt of verlaagd. De verzekering is dan nog wel af te sluiten, maar tegen een minder uitgebreide dekking.

Let op:

Bij sommige verzekeraars die een uitgebreide aanvullende polis aanbieden, geldt er wél een directe acceptatie, maar een wachttijd. Dat betekent dat je bijvoorbeeld pas na een jaar gebruik kunt maken van een bepaalde dekking, terwijl je in de tussentijd al wel een hoge premie betaalt.

Verzekeraars met medische acceptatie

Koen Auteur Zorgwijzer.nl

Als auteur voor ZorgWijzer.nl houd ik mij bezig om alle informatie binnen de snel veranderende zorgsector zo goed mogelijk in kaart te brengen. Heb je vragen aan de hand van mijn artikelen? Stel ze dan gerust hieronder of via de verschillende sociale media kanalen.

0 reacties Medische acceptatie zorgverzekering: hoe werkt het?
Schrijf een reactie
Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.

Vrije zorgkeuze


Het laatste nieuws