Zorgverzekeringswet (Zvw)

De Zorgverzekeringswet (Zvw) is in 2006 in het leven geroepen en vervangt de oude ziekenfondswet waarin er onderscheid werd gemaakt tussen ziekenfondsen en particuliere verzekeringsmaatschappijen.

Wat staat er in de Zorgverzekeringswet?

De Zorgverzekeringswet steunt op het principe van solidariteit. Ongeacht inkomen, leeftijd of gezondheidstoestand, heeft iedereen gelijke toegang tot betaalbare zorg die wordt gedekt door het basispakket van de zorgverzekering.

Hieronder staat een overzicht van de uitgangspunten in de Zorgverzekeringswet.

1. Basispakket

De inhoud van het basispakket is wettelijk bepaald en bestaat uit de volgende onderdelen:

• Huisartsenzorg
• Medisch specialistische zorg in ziekenhuizen en klinieken
• Geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (ggz)
• Ziekenvervoer
• Farmaceutische zorg (medicatie)
• Bepaalde hulpmiddelen, zoals een kunstgebit of gehoorapparaat
• Persoonlijke verzorging en verpleging via de wijkverpleegkundige
• Kraam- en verloskundige zorg
• Paramedische zorg (bij bepaalde chronische aandoeningen)
• Tandheelkundige zorg voor minderjarigen (< 18 jaar)

Zorg uit het basispakket wordt vergoed als vaststaat dat deze effectief is. Dit betekent dat de zorg bewezen werkt en voldoet aan de huidige wetenschappelijke en praktische normen.

Op Zorgwijzer staat een volledig overzicht van de dekkingen in het basispakket.

2. Verzekeringsplicht

Iedereen die in Nederland woont of werkt, is verplicht een basisverzekering af te sluiten. Die verzekering wordt aangeboden door de zorgverzekeraars en moet de zorg uit het basispakket dekken.

De regel is dat een zorgverzekering verplicht is voor iedereen die is verzekerd voor de Wet langdurige zorg (Wlz).

Iemand is verzekerd voor de Wlz als:

• Deze persoon rechtmatig in Nederland woont en/of;
• Deze persoon in Nederland loonbelasting betaalt

Op de bovenstaande vuistregels gelden enkele uitzonderingen en uitbreidingen, bijvoorbeeld voor studenten, militairen en ambtenaren.

Kinderen tot 18 jaar zijn automatisch meeverzekerd via een van de ouders.

3. Acceptatieplicht

De acceptatieplicht is een onderdeel van de Zorgverzekeringswet.

• Aan het eind van ieder jaar kunnen verzekerden kiezen voor een andere zorgpolis of verzekeraar.
• Zorgverzekeraars zijn verplicht om verzekerden te accepteren voor de basisverzekering, ongeacht de leeftijd, de gezondheid of het geslacht.
• De premie voor de basisverzekeringen is voor iedereen gelijk, ongeacht leeftijd, gezondheid of geslacht.
• De acceptatieplicht geldt alleen voor de basisverzekering. Voor een aanvullende verzekering mag een verzekeraar je weigeren of eerst vragen naar je gezondheid.
• Zorgverzekeraars mogen alleen een korting geven op de aanvullende verzekering, bijvoorbeeld via de werkgever of een sportvereniging.

4. Zorgplicht

De zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk voor het aanbieden van de basisverzekering en hebben een zorgplicht. Dat houdt in dat alle verzekerden toegang moeten krijgen tot betaalbare en kwalitatief goede zorg.

Zorgverzekeraars moeten voldoende zorg van goede kwaliteit inkopen. Daarnaast moet deze zorg bereikbaar zijn, zeker als het gaat om spoedeisende hulp.

Hieronder meer informatie over de normen voor de bereikbaarheid per zorgsoort:

Mondzorg

• Bij acute behoefte aan mondzorg moet de zorgaanbieder binnen een reistijd van maximaal 30 minuten te bereiken zijn

Huisartsenzorg

• Een huisartsenpraktijk of huisartsenpost moet voor spoedgevallen binnen 30 minuten te bereiken zijn
• Huisartsen moeten bij spoed binnen 15 minuten bij de patiënt kunnen zijn

Spoedeisende hulp

• Spoedeisende hulp moet binnen 45 minuten bereikbaar zijn
• 97% van de bevolking moet binnen 15 minuten per ambulance bereikt kunnen worden

Wanneer een zorgaanbieder, zoals een ziekenhuis, aangeeft dat er een wachtlijst is voor een bepaalde behandeling, dan moet de verzekeraar bemiddelen en ervoor zorgen dat de verzekerde binnen een redelijke termijn en op een redelijke reisafstand geholpen kan worden bij een andere zorgaanbieder. Dit wordt wachtlijstbemiddeling genoemd.

5. Vrije artsenkeuze

Artikel 13 van de Zorgverzekeringswet regelt wat je vergoed krijgt als je naar een zorgaanbieder gaat waar je zorgverzekeraar geen contract mee heeft. In het publieke debat staat dat artikel bekend als ‘vrije artsenkeuze’, maar dat is geen wettelijke term: de wet gaat hier over de hoogte van de vergoeding en niet over het recht om ergens naartoe te gaan. De regeling geldt voor binnen- en buitenland.

Belangrijk bij niet-gecontracteerde zorg:

• De zorgverzekeraar betaalt voor de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg niet meer dan wat in Nederland als een redelijk tarief geldt.
• Afhankelijk van de polis kan de zorgverzekeraar een lagere vergoeding geven, bijvoorbeeld 75% van het gemiddeld gecontracteerde tarief.
• De vergoeding mag niet zo laag zijn dat het de patiënt belemmert in de keuze voor een zorgaanbieder. Dit staat beschreven in het hinderpaalcriterium.

6. Toezicht

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) houdt toezicht en controleert of de verzekeraars zich houden aan de normen, regels en voorwaarden zoals vermeld in de Zvw.

Zorgverzekeringswet vs. Zorgpolis

Zorgverzekeraars voeren de Zorgverzekeringswet uit. Dit doen zij door zorgpolissen aan te bieden aan verzekerden.

In de zorgpolis staan de rechten en plichten van de verzekerde, zoals:

• Wie de zorg levert en waar (gecontracteerde zorgaanbieders)
• Welke vergoeding er bestaat voor zorgaanbieders zonder contract
• Of voor bepaalde zorg eerst een verwijzing of machtiging nodig is

Er zijn drie verschillende soorten zorgpolissen.

Bekostiging Zorgverzekeringswet

De Zorgverzekeringswet wordt op een aantal manieren bekostigd, namelijk via:

• Inkomensafhankelijke bijdragen
• Premies van de verzekerden
• Eigen risico
• Een algemeen zorgverzekeringsfonds

Overzicht

De afbeelding hieronder laat de vier geldstromen zien. Werkgevers en verzekerden met inkomen dragen de inkomensafhankelijke bijdrage af aan de Belastingdienst, die naar het zorgverzekeringsfonds gaat. Verzekerden van 18 jaar en ouder betalen daarnaast premie aan hun eigen verzekeraar, en bij zorggebruik het eigen risico. Uit het fonds worden de verzekeraars vervolgens betaald, verdeeld naar het risicoprofiel van hun verzekerden.

Inkomensafhankelijke bijdrage

Allereerst betalen verzekerden met een inkomen een inkomensafhankelijke bijdrage (IAB) voor de Zvw aan de overheid. Hoe hoog deze bijdrage is, hangt af van het inkomen en op welke manier het inkomen tot stand komt, bijvoorbeeld via:

• Loon
• Pensioen
• Winst uit een onderneming

De Belastingdienst onderscheidt drie situaties, met voor 2026 deze percentages:

• Werkgeversheffing: 6,10%. Deze draagt je werkgever af over jouw loon. Als werknemer betaal je die dus niet zelf, en er wordt ook niets voor van je nettoloon afgehaald.
• Bijdrage die op je loon of uitkering wordt ingehouden: 4,85%. Dit speelt bijvoorbeeld bij een uitkering of een pensioen; je werkgever of uitkeringsinstantie houdt het bedrag in.
• Bijdrage via een aanslag: 4,85%. Deze betaal je zelf achteraf, bijvoorbeeld als ondernemer.

Het maximale inkomen waarover de bijdrage wordt berekend, is voor 2026 € 79.409. Verdien je meer, dan betaal je over dat deel geen bijdrage.

Actuele bedragen en percentages voor de inkomensafhankelijke bijdrage

Zorgpremie

Naast een inkomensafhankelijke bijdrage betalen verzekerden van 18 jaar en ouder zorgpremie aan de verzekeraar. In Nederland kunnen de premieverschillen voor de basisverzekering oplopen tot meer dan € 400 per jaar, afhankelijk van de verzekeraar en het type polis dat wordt aangeboden.

In 2026 kost een gemiddelde zorgverzekering ongeveer € 160 per maand.

Eigen risico

Tot slot betalen verzekerden een wettelijk verplicht eigen risico voor de meeste zorg die door de basisverzekering wordt vergoed. In 2026 bedraagt het eigen risico € 385, net als in 2025.

Het eigen risico wordt aan de zorgverzekeraar betaald zodra de zorgverzekeraar de zorg vergoedt. Aan het begin van ieder jaar wordt de teller van het eigen risico gereset naar nul. Niet alle zorg valt onder het eigen risico, waaronder huisartsenzorg, kraamzorg, verloskundige zorg en zorg voor jongeren (onder 18 jaar).

Eigen bijdrage

Verder staat in de Zvw dat er voor sommige zorgvormen een eigen bijdrage van toepassing is. Dit is een eenmalig bedrag of vast percentage dat betaald dient te worden voor bepaalde zorgvormen, bijvoorbeeld:

• Bepaalde geneesmiddelen, zoals ADHD-medicatie
• Gehoorapparaten
• Pruiken
• Ziekenhuisbevalling zonder medische noodzaak
• Kraamzorg

Zorgtoeslag

De zorgtoeslag staat niet in de Zorgverzekeringswet maar in een eigen wet: de Wet op de zorgtoeslag. Die regelt dat mensen met een laag inkomen of zonder inkomen een tegemoetkoming krijgen voor de premie die zij aan hun verzekeraar betalen. De uitvoering ligt bij de Dienst Toeslagen en niet bij de zorgverzekeraars.

Of en hoeveel zorgtoeslag de verzekerde krijgt, hangt af van het inkomen en het vermogen.

Risicoverevening

Omdat er een acceptatieplicht geldt, kan het voorkomen dat sommige zorgverzekeraars meer verzekerden hebben met slechte gezondheidsrisico’s. Ofwel, verzekerden die gemiddeld hogere zorgkosten hebben.

Om een prikkel tot risicoselectie bij zorgverzekeraars te voorkomen, staat er in de Zorgverzekeringswet dat verzekeraars worden gecompenseerd via een financiële bijdrage. De hoogte van deze bijdrage is afgestemd op het gemiddelde risicoprofiel van de populatie verzekerden. Daarbij wordt bijvoorbeeld gekeken naar verschillende factoren, waaronder:

• (Chronische) aandoeningen
• Aard van het inkomen
• Leeftijd
• Farmaciekosten
• Regio

Verzekeraars waarvan de populatie verzekerden een bovengemiddeld risicoprofiel heeft, krijgen een financiële bijdrage vanuit een speciaal zorgverzekeringsfonds. Verzekeraars met een gunstiger risicoprofiel dan gemiddeld, bijvoorbeeld met relatief veel jonge en gezonde verzekerden, dragen juist af aan het fonds.