Op 1 januari 2006 werd het huidige zorgstelsel ingevoerd. Het ziekenfonds en de particuliere ziektekostenverzekering werden toen vervangen door de Zorgverzekeringswet (Zvw).

Nederlanders waren verplicht om een basisverzekering af te sluiten, terwijl zorgverzekeraars en zorgaanbieders met elkaar de concurrentie aangingen, zoals dat nu nog gebeurd.

In dit artikel bespreek ik:

• Of de zorg duurder is geworden
• Hoe het zit met de kwaliteit en toegankelijkheid
• Of we terug moeten naar het ziekenfonds

We duiken er gelijk in.

Zorg is duurder geworden

Het staat buiten kijf dat onze zorg de afgelopen 16 jaar duurder is geworden. In 2005 gaven we ruim 65 miljard euro uit aan zorg en welzijn.

Onder deze sector vallen onder meer:

• Ziekenhuiszorg
• Huisartsen
• GGZ
• Verpleging, verzorging en thuiszorg
• Jeugdzorg
• Sociaal werk
• Kinderopvang

Inmiddels zijn we met een kostenplaatje van circa 116 miljard euro (in 2020) bijna verdubbeld.

In 2005 waren de uitgaven goed voor 11,9 procent van ons bruto binnenlands product (bbp). De meest recente bepaling van de zorguitgaven als percentage van het bruto binnenlands product komt uit op 14,5 procent in 2020.

Een gemiddelde Nederlander is in 2022 zo’n 6.150 euro kwijt aan zorgkosten, blijkt uit de rijksbegroting van 2022. Alleen de VS, Zwitserland, Noorwegen en Duitsland spenderen per inwoner meer aan zorg, stelt de OECD.

Door het vele geld dat omgaat in de zorg wordt de zorg ook wel het koekoeksjong genoemd, omdat het investeringen in andere belangrijke sectoren verdringt.

Betere betaalbaarheid

Ondanks de enorme zorguitgaven, concluderen hoogleraren Patrick Jeurissen (Radboudumc) en Hans Maarse (Universiteit Maastricht) dat de betaalbaarheid van de zorg juist is verbeterd in de afgelopen 15 jaar. Dat stellen zij in hun Engelstalige boek over vijftien jaar marktwerking in de zorg ‘The market reform in Dutch health care’.

16.000 euro per Nederlander

Toch blijf het probleem van torenhoge zorgkosten evengoed aanwezig. Als er niets wordt gedaan om de stijging van de zorgkosten te temmen, komen we in 2060 zelfs uit op 16.000 euro aan zorgkosten per Nederlander. Een groei van 260 procent.

Maar hoe komt het toch dat de zorgkosten zo snel stijgen? Ligt het misschien toch aan de marktwerking?

Nee, volgens de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) zijn vergrijzing, opkomst van nieuwe zorgtechnologie en toename van het aantal chronisch zieken de hoofdoorzaken. Er is zelfs sprake van vergrijzing op vergrijzing: de groep ouderen wordt steeds groter, maar ook steeds ouder. Dat drijft de kosten sterk op.

1 op de 3 werkt in de zorg

Door de toenemende vergrijzing is er ook steeds meer personeel nodig om aan de zorgvraag te kunnen voldoen. Momenteel werkt zo’n 15 procent van alle Nederlanders in de zorg. In 2060 kan dit zijn gelopen tot meer dan 30 procent, stelt de WRR.

Er wordt niet bezuinigd

Om al dat extra personeel te kunnen betalen, komen er dus ieder jaar miljarden bij, blijkt ook uit de cijfers. Dat er op de zorg wordt bezuinigd is dan ook een fabeltje, zeker als er op macroniveau naar wordt gekeken.

Wat wel gebeurt, is dat de huidige coalitie ingrijpt, zodat de groei van de zorguitgaven wordt afgeremd ten opzichte van de verwachte groei in de komende jaren.

Hoge mate van solidariteit

Ondanks dat onze zorg duur is, is er wel een grote mate van solidariteit, blijkt uit de eerdergenoemde studie ‘The market reform in Dutch health care’.

Nederlanders met een hoger inkomen of vermogen dragen veel meer af voor ziektekosten dan mensen met een minimumloon of bijstandsuitkering. Instrumenten zoals de zorgtoeslag en inkomensafhankelijke bijdrage zorgen voor een relatief eerlijke verdeling van kosten. En ook het verbod op risicoselectie door verzekeraars werkt goed.

Tot slot concluderen de onderzoekers dat het risicovereveningssysteem, die corrigeert voor verschillen in het risicoprofiel van de verzekerdenpopulatie, verfijnd is, maar bij lange na niet perfect.

Uitstekende toegankelijkheid

De hamvraag is: krijgen we een beetje waar voor ons geld? Hoe is het gesteld met de kwaliteit en toegankelijkheid?

Feit: het Nederlandse zorgstelsel scoort goed als het aankomt op toegankelijkheid.

• De Zorgverzekeringswet geeft iedereen toegang tot een zorgverzekering
• De zorgplicht werkt goed: deze regel verplicht verzekeraars om voldoende zorg op de juiste plek in te kopen
• Het percentage onverzekerden is bijzonder laag

Toch zijn er ook kritiekpuntjes. Zo zou er enig bewijs zijn dat het eigen risico een barrière vormt voor mensen om gebruik te maken van ziekenhuiszorg of medicijnen. Zorgmijding komt echter steeds minder vaak voor, blijkt uit een onderzoek van Nivel.

Minder wachtlijsten

De enorme wachttijden voor operaties die we in de tijd van het ziekenfonds hadden, zijn gelukkig grotendeels verdwenen als gevolg van de marktwerking.

Toch zijn we nu bij lange na niet wachtlijstvrij. Sterker nog, in de thuiszorg en GGZ moeten cliënten steeds langer wachten op hun behandeling.

Genoeg werk aan de winkel dus.

Geen positief of negatief effect op kwaliteit

Uit dezelfde studie (The market reform in Dutch health care) staat verder dat er geen hard en consistent bewijs is dat de marktwerking in de zorg een positief of negatief effect heeft gehad op de kwaliteit van de zorg in Nederland.

Er zijn wel aanwijzingen dat samenwerking (in plaats van concurrentie) de beste weg is naar het verbeteren van de kwaliteit van onze zorg.

Marktwerking sluit samenwerking niet uit

Dat we een zorgstelsel hebben waarin partijen met elkaar concurreren betekent niet dat er geen samenwerking kan plaatsvinden. Sterker nog, tijdens de coronacrisis in 2020 en 2021 is er juist intensief samengewerkt tussen ziekenhuizen en andere zorgaanbieders. Samenwerking en marktwerking kunnen in de toekomst dan ook prima samengaan.

Sommige politici roepen dat we van de marktwerking af moeten, omdat dan alle problemen opgelost zouden zijn. Het is simplistisch wensdenken. Het klinkt lekker en scoort electoraal goed, maar het doet geen recht aan de complexe werkelijkheid van de gezondheidszorg.

Marco Varkevisser (hoogleraar Marktordening in de Gezondheidszorg)

Varkevisser wijst bijvoorbeeld naar het Verenigd Koninkrijk, waar vorig jaar volle ambulances regelmatig in de rij stonden voor het ziekenhuis, omdat er geen beschikbare bedden waren. Dit is in Nederland niet gebeurt, al zaten we wel gevaarlijk dicht tegen code zwart aan in de ziekenhuizen. De coronapandemie bleek overigens voor vrijwel ieder zorgstelsel een enorme uitdaging, marktwerking of niet.

Het managen van de crisis bracht in ieder geval een enorm gevoel van urgentie en een gedeeld belang. Toch is niet de verwachting dat deze samenhorigheid en gelijkgerichtheid nog jaren zullen blijven bestaan, stelt Varkevisser.

Onderhoud nodig

Daarom is er grondig onderhoud nodig, bijvoorbeeld het aanpakken van zorgcowboys die veel geld verdienen met het leveren van slechte zorg.

Dit kan door artikel 13 van de Zorgverzekeringswet te veranderen, zegt Varkevisser. Het schrappen van het zogenaamde hinderpaalcriterium zou er voor kunnen zorgen dat zorgaanbieders die er een potje van maken, niet meer worden betaald.

Verder is het volgens Varkevisser slim om een impuls te geven aan zinnige zorg, zodat zorgaanbieders die onbewezen of niet-efficiënte zorg leveren kunnen worden uitgesloten.

Hogere administratieve lasten

Perverse financiële prikkels zijn niet het enige probleem, want hoewel onze zorg misschien wel toegankelijk is, is er ook relatief veel bureaucratie.

De administratieve last voor artsen, verplegend personeel en andere zorgaanbieders zijn fors toegenomen. Dat heeft enerzijds te maken met de grote hoeveelheid kwaliteitsdata die moet worden aangeleverd bij verzekeraars, regelgevers en toezichthouders. Anderzijds is er een gebrek aan onderliggend vertrouwen onder zorgprofessionals.

De regeldruk voorkomt dat zorgverleners optimaal kunnen werken. Daarom is de overheid druk bezig om verbeteringen door te voeren, zodat er meer tijd is voor de patiënt.

De vraag is of de marktwerking in de zorg perse oorzaak is van deze regeldruk. In stelsels waar de overheid alles regelt, kan er namelijk evengoed sprake zijn van enorme bureaucratie en regeldruk. Kijk bijvoorbeeld naar de NHS.

Meer keuzevrijheid

Als er één ding het meest veranderd sinds de invoering van het huidige stelsel, is dat misschien wel de enorme keuzevrijheid die Nederlanders hebben:

Denk daarbij aan:

• De keuze voor een ziekenhuis of andere zorgverlener
• De keuze voor een zorgverzekeraar en verzekeringspakket

Ziekenfondsleden mochten vroeger alleen naar artsen gaan als deze verbonden waren aan het fonds. Mensen met een particuliere verzekering hadden praktisch vrije zorgkeuze.

In het huidige zorgstelsel heeft iedereen in principe vrije artsenkeuze, al kan het type polis wel beperkingen opleggen aan de vergoeding van zorg bij zorgaanbieders zonder contract.

Mensen die dat prettig vinden kunnen echter zelf kiezen voor de duurdere restitutiepolis, waarbij je het maximale krijgt vergoed, zelfs als de zorgverlener niet is gecontracteerd door de verzekeraar. Gezonde mensen en jongeren kiezen vaak voor de goedkopere online naturapolis, waarbij de prijs lager is en de keuzevrijheid iets is beperkt.

Overstapmarkt word gewaardeerd

Dat deze keuzevrijheid werd en wordt gewaardeerd is duidelijk. Bij invoering van het nieuwe zorgstelsel in 2006 stapte 19,1 procent Nederlanders over naar een andere zorgverzekeraar. Ter vergelijking: bij de liberalisering van de energiemarkt in 2004 lag het overstappercentage rond de 6 procent.

Inmiddels is het aantal jaarlijkse overstappers ongeveer 6,5 procent. Al worden er in dit cijfer alleen wisselingen op verzekeraar niveau meegenomen, en niet het totale aantal wisselingen van zorgverzekering. Dat cijfer ligt voor 2020/2021 op circa 9,7 procent van de totale bevolking, ofwel zo’n 1,7 miljoen mensen, blijkt uit cijfers van Vektis.

Desondanks zijn nog altijd veel Nederlanders honkvast als het aankomt op hun zorgverzekering. Meer dan 60 procent is al jarenlang collectief verzekerd, bijvoorbeeld via de werkgever of een vereniging. Maar daar zou per 2023 wel eens verandering in kunnen komen, want er komt een verbod op de collectiviteitskorting van de basisverzekering.

Terug naar het ziekenfonds?

Met name bij oudere Nederlanders hoor je het nog wel eens: ‘laten we teruggaan naar het ziekenfonds, want toen was alles beter’.

Maar is dat ook een slim idee?

Nee, stellen gezondheidseconomen. Teruggaan naar een stelsel waarbij iedereen één pakket heeft bij dezelfde aanbieder heeft een verlammende werking. Het ontneemt alle prikkels om zich op het gebied van service, prijs, dekking of zorgkeuze te onderscheiden.

In potentie is ons huidige systeem veel beter dan het ziekenfonds. Competitie is de drijvende kracht achter innovatie, kwaliteitsverbetering, efficiencyverbetering, lagere (zorg-)kosten en een op de klant gericht zorgsysteem.

Chris Oomen (Voorziter rvb bij DSW)

Als we teruggaan naar het ziekenfonds bestaat bovendien het risico dat er opnieuw een tweedeling ontstaat, waarin onderscheid wordt gemaakt tussen de gewone ziekenfondspatiënten en de elite die zich kan wenden tot duurdere private zorg.

Een andere reden om niet terug te keren naar het ziekenfonds is het trackrecord van onze overheidsinstellingen. Die zijn nu niet bepaald capabel gebleken in de afgelopen 10 jaar. Kijk naar de problemen die er zijn (geweest) bij de Belastingdienst, het UWV en de Sociale Verzekeringsbank.

Prikkels anders richten

Ook de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ziet geen aanleiding om het stelsel te wijzigen. Wel moet er iets worden gedaan aan de financiële prikkels in de vergoeding van zorg. Prikkels moeten worden gericht op zorg die meerwaarde heeft voor de patiënt.

Stelsels lossen geen problemen op, dat doen mensen. Het loont nu om meer zorg te leveren dan nodig is. Daar moeten we vanaf.

Marian Kaljouw (Voorzitter rvb bij NZa)

Bakken met geld

Ten slotte gaat een stelselwijziging vermoedelijk bakken met geld kosten. Niet alleen het wijzigen ansich kost geld, maar ook het verlies aan productiviteit, omdat iedereen moet wennen aan nieuwe werkwijzen en regels. Een nieuw stelsel heeft tijd nodig om in evenwicht te komen.

Samenvattend lijkt het er op dat we het geld voor een stelselwijziging mogelijk beter kunnen gebruiken voor het verbeteren van het huidige stelsel.

Bronnen

1. The market reform in Dutch health care
2. Financieel Dagblad
3. Vektis
4. OECD
5. Zorgvisie