Zorgverzekering begrippenlijst
Aanvullende zorg
Zorg die normaliter niet onder de dekking van de basisverzekering valt, zoals alternatieve geneeswijzen, fysiotherapie, tandheelkunde en brillen en lenzen. Deze zorg wordt vaak wel gedekt door een aanvullende zorgverzekering die apart van de basisverzekering is af te sluiten.
–> Meer informatie over aanvullende vergoedingen
Acceptatieplicht
Voor de basisverzekering geldt een acceptatieplicht. Dat betekent dat een zorgverzekeraar niemand mag weigeren op basis van leeftijd, geslacht, gezondheid of medische voorgeschiedenis.
De zorgverzekeraar moet iedereen accepteren die een basisverzekering wilt afsluiten. Voor de aanvullende zorg- of tandartsverzekering kan een medische selectie van toepassing zijn.
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ)
Wet die voornamelijk kosten dekt die vallen onder de langdurige zorg voor ouderen, gehandicapten en chronisch zieken. De AWBZ is in 2015 overgegaan naar een aantal nieuwe wetten, namelijk de Wet Langdurige Zorg (Wlz), Wet Maatschappelijke ondersteuning (Wmo), Zorgverzekeringswet (Zvw) en Jeugdwet.
–> Meer over de AWBZ
Basisverzekering
Een verplichte Nederlandse zorgverzekering die de meest noodzakelijke zorg dekt, zoals huisartsenzorg, medicijnen en specialistische zorg in het ziekenhuis. De dekking van de basisverzekering wordt geformuleerd in het basispakket.
–> Meer informatie over de dekking van de basisverzekering
Basispakket
Verzameling van alle zorg die wordt gedekt door de basisverzekering, zoals huisartsenzorg, ziekenhuiszorg en psychologische zorg. De inhoud van het pakket wordt door de overheid wettelijk vastgesteld en is voor alle Nederlanders hetzelfde.
–> Meer informatie over de dekking van het basispakket
Bestuursrechtelijke premie
Na zes maanden betalingsachterstand wordt een verzekerde aangemeld bij het Centraal Administratie Kantoor (CAK). Er wordt dan een verhoogde premie geïnd, namelijk de bestuursrechtelijke premie. Deze bedraagt 128 euro en wordt indien nodig ingehouden op loon en uitkering(en).
Betalingsachterstand
Wanneer de premie of het eigen risico van de zorgverzekering niet tijdig wordt betaald, kan een betalingsachterstand ontstaan. Na zes maanden betalingsachterstand kunnen verzekerden worden aangemerkt als wanbetaler bij het CAK.
Betalingsregeling
Een afspraak tussen de verzekerde (verzekeringsnemer) en de verzekeraar om de betalingsachterstand (schuld) in meerdere (gelijke) termijnen af te betalen.
Budgetpolis
Een zorgverzekering waarbij de verzekerde kiest uit een beperkt aanbod gecontracteerde ziekenhuizen en zorgverleners waarbij de behandeling volledig wordt vergoed.
Bij niet-gecontracteerde zorgaanbieders is de vergoeding doorgaans maar 50 procent van de nota. Verzekerden met een budgetpolis kiezen wel zelf hun huisarts en bij spoedeisende zorg is er geen sprake van contractering.
–> Meer informatie over de budgetpolis en de verschillen met de overige polissen
Collectiviteitskorting
Korting op de premie die ontstaat doordat een specifieke groep (collectief) mensen, bedrijf of vereniging gezamenlijk een zorgverzekering afsluit bij een zorgverzekeraar.
Declareren
Het indienen van een rekening/nota van de gemaakte zorgkosten bij de zorgverzekeraar.
Eigen bijdrage
Bijdrage die de verzekerde zelf moet betalen aan de zorgverzekeraar voor bepaalde zorgvormen die vanuit de basisverzekering worden vergoed, zoals een hoortoestel, een kunstgebit of kraamzorg. Voor veel eigen bijdragen is het mogelijk om een aanvullende verzekering af te sluiten die deze kosten dekt.
–> Meer informatie over de eigen bijdrage
Eigen risico
Een door de overheid vastgesteld jaarlijks bedrag dat de verzekerde uit eigen zak betaald aan de zorgverzekeraar voor de afgenomen zorg die wordt gedekt uit de basisverzekering. Nadat het verschuldigde eigen risico is betaald, zal de zorgverzekeraar verdere kosten vergoeden. Het eigen risico is niet voor alle zorgvormen van toepassing.
–> Meer informatie over het eigen risico
Eerstelijns zorg
Zorg waar men zonder verwijzing van een arts of behandelaar naartoe kan gaan. Een voorbeeld hiervan is de huisarts. Eerstelijns zorg wordt grotendeels gedekt door de basisverzekering.
Gecontracteerde zorg
Zorg verleent door zorgaanbieders of zorginstellingen waar de zorgverzekeraar contractuele afspraken mee heeft gemaakt op het gebied van de prijs en kwaliteit. Gecontracteerde zorg wordt volledig vergoed door de zorgverzekeraar, rekening houdend met de dekking, voorwaarden en eventuele eigen bijdrages.
Gemoedsbezwaarde
Persoon die vanwege geloof of levensopvatting bezwaar heeft tegen het afsluiten van een zorgverzekering. In overleg met de Sociale Verzekeringsbank (SVB) komt een gemoedsbezwaarde in aanmerking voor een vervangende belasting die medische zorg voor een gedeelte dekt.
Ingezetene
Persoon die rechtmatig in Nederland woont. De meeste ingezetenen dienen verplicht een zorgverzekering afsluiten. Uitzonderingen daargelaten.
Inkomensafhankelijke bijdrage
Een deel van het inkomen wordt als inkomensafhankelijke bijdrage Zvw en AWBZ afgedragen aan de belastingdienst. Het gaat om vaste percentages. Bij personen in loondienst worden de bijdrages automatisch op het inkomen ingehouden.
–> Meer over de inkomensafhankelijke bijdrage
Inkomensafhankelijke premie
Sommige zorgverzekeraars hanteren een zogenaamde inkomensafhankelijke zorgpremie voor de aanvullende zorgverzekering. De premie voor bepaalde pakketten en verzekeringen kan dan omhoog gaan naarmate iemand ouder is.
Internet zorgverzekering
Zorgverzekering waarbij de verzekerde zoveel mogelijk online regelt, zoals correspondentie, inzien van de polis en het indienen van declaraties. De premie is bij een internet zorgverzekering meestal iets lager dan bij een reguliere zorgverzekering.
–> Meer over een internet zorgverzekering
Mantelzorg
Zorg voor chronisch zieken, gehandicapten, ouderen en andere hulpbehoevenden die door naasten, zoals familieleden en vrienden wordt verleend. Het gaat vaak om langdurige, onbetaalde zorg.
Medische selectie
Selectie of acceptatieprocedure die de zorgverzekeraar uitvoert bij de aanvraag van een aanvullende zorgverzekering. Bij de medische selectie kan worden gekeken naar de huidige gezondheidsstatus of medische voorgeschiedenis van een verzekerde. Niet alle zorgverzekeraars hanteren een medische selectie.
–> Meer over de medische selectie bij zorgverzekeraars
Naturapolis
Een naturapolis is een zorgverzekering waarbij de verzekerde kiest uit een ruim aanbod gecontracteerde ziekenhuizen en andere zorgaanbieders.
Bij deze gecontracteerde zorgaanbieders wordt de nota volledig vergoed, rekening houdend met de dekking, het eigen risico en eventuele eigen bijdrages. Bij niet-gecontracteerde zorg ligt de vergoeding lager, meestal rond de 75 procent van het gemiddeld gecontracteerde tarief. Verzekerden met een naturapolis kiezen overigens zelf hun huisarts en bij spoedeisende zorg is er geen sprake van zorgcontractering.
–> Meer informatie over de naturapolis en de verschillen met de overige polissen
Niet-gecontracteerde zorg
Niet-gecontracteerde zorg is zorg die qua prijs en kwaliteit niet contractueel is vastgelegd tussen de zorgverzekeraar en zorgaanbieder. Deze zorg wordt dan meestal ook niet volledig vergoed door de zorgverzekeraar.
Rekening houdend met de dekking, voorwaarden en eventuele eigen bijdrages, krijgt men bij een budget- of naturapolis een lager percentage van de nota (of het gemiddeld gecontracteerde tarief) vergoed, meestal tussen de 50 en 80 procent, afhankelijk van de polis. Bij een restitutiepolis wordt 100 procent van het gebruikelijke of wettelijke tarief dat van toepassing is, vergoed.
Nominale premie
Vast bedrag dat maandelijks of jaarlijks wordt betaald aan de zorgverzekeraar voor de basisverzekering. Er is ook een nominale rekenpremie. Deze wordt door de overheid vastgesteld en geeft weer wat een zorgverzekeraar, volgens het ministerie van Volksgezondheid zou moeten vragen om kostendekkend te zijn.
Overstappen
Het wisselen van zorgverzekering. Kenmerkend aan een overstap is dat de oude zorgverzekering door nieuwe wordt opgezegd. Overstappen is in principe alleen mogelijk in de laatste twee maanden van ieder kalenderjaar.
–> Meer informatie over overstappen van zorgverzekering
Overstapservice
Als men overstapt naar een andere zorgverzekering kan een verzekerde gebruik maken van de overstapservice. De oude zorgverzekering wordt dan automatisch voor de verzekerde opgezegd.
Persoonsgebondenbudget (pgb)
Bedrag of subsidie waarmee zorgbehoevenden de nodige zorg kunnen inkopen bij zorginstellingen en zorgaanbieders. Hierbij kan men bijvoorbeeld denken aan persoonlijke verzorging en verpleging.
–> Meer over het PGB
Polisvoorwaarden
Overeenkomst die de verzekerde ontvangt van de zorgverzekeraar. In de polisvoorwaarden staan alle rechten en plichten van de verzekeraar en verzekeringsnemer genoemd, alsmede de dekkingen waarop de verzekerde kan rekenen.
Regeling wanbetalers
Na zes maanden premieachterstand kan iemand worden aangemerkt als wanbetaler bij het CAK. Die persoon zal vanaf dat moment gaan vallen onder de regeling wanbetalers en de premie zal vanaf dat moment door het CAK worden geïnd. Indien nodig worden verschuldigde bedragen ingehouden op loon en/of uitkering(en).
–> Meer over de regeling wanbetalers
Restitutiepolis
Een restitutiepolis is een zorgverzekering waarbij de verzekerde kiest uit een zeer ruim aanbod gecontracteerde ziekenhuizen en andere zorgaanbieders. Bij deze gecontracteerde zorgaanbieders wordt de nota volledig vergoed, rekening houdend met de dekking, het eigen risico en eventuele eigen bijdrages.
Bij niet-gecontracteerde zorg ligt de vergoeding op 100 procent van het wettelijke of het gemiddeld gecontracteerde tarief.
–> Meer informatie over de restitutiepolis en de verschillen met de overige polissen
Risicoselectie
Het selecteren van verzekerden of aanbieden van verzekeringen op basis van mogelijke risicofactoren, zoals leeftijd, opleiding, gezondheid en medische voorgeschiedenis. Risicoselectie is niet toegestaan binnen de Nederlandse Zorgverzekeringswet (Zvw).
Sociale verzekeringsbank (SVB)
Overheidsinstantie die zich met Nederlandse volksverzekeringen bezighoudt, zoals de AWBZ en AOW. Het SVB kan ook bepalen of iemand verzekeringsplichtig is.
Solidariteit
Het Nederlandse zorgverzekeringsstelsel is solidair. Dat betekent dat er bij het afsluiten van een basisverzekering en het betalen van een zorgpremie geen rekening wordt gehouden met het risico op ziekte van de verzekerde.
Spoedeisende zorg
Acute, medisch noodzakelijke zorg die is bedoeld om snel in te grijpen bij een medische situatie. Een patiënt kan ongeacht zijn polis bij iedere spoedeisende hulp afdeling van een ziekenhuis terecht.
Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ)
Onpartijdige instantie die is opgericht om problemen tussen verzekerden en zorgverzekeraar op te lossen. Dit kan op basis van bemiddeling via de Ombudsman of via een geschillencommissie.
Tweedelijnszorg
Specialistische of geestelijke gezondheidszorg die niet zonder verwijzing van een arts toegankelijk is, zoals een dermatoloog.
Verplicht eigen risico
Personen met een zorgverzekering hebben altijd te maken met het wettelijk verplichte eigen risico. Een vrijwillig hoger eigen risico is optioneel. Personen vanaf 18 jaar en ouder hebben te maken met het eigen risico. Deze bedraagt in 2017 385 euro (en 385 euro in 2018) en kan maximaal vrijwillig worden verhoogd naar 885 euro.
Verzekeringsplicht
De wettelijke verplichting voor het hebben van een basis zorgverzekering.
Vrije artsenkeuze
Patiënten kiezen zelf een ziekenhuis, arts of specialist voor de behandeling die zij nodig hebben.
Vrijwillig eigen risico
Eigen risico dat bovenop het verplicht eigen risico komt. Dit gaat alleen op vrijwillige basis en in ruil tegen een lagere premie.
Wanbetaler
Een verzekerde met een betalingsachterstand van zes maanden of langer. Hij/zij is aangemerkt bij het CAK. Wanbetalers betalen een hogere premie, genaamd de bestuursrechtelijke premie.
Wet langdurige zorg (Wlz)
Wet die kosten dekt die vallen onder de langdurige zorg voor ouderen, gehandicapten en chronisch zieken.
Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)
Wet die hulpbehoevende mensen zoveel mogelijk in staat stelt om deel te nemen aan de samenleving. Dit kan bijvoorbeeld door het verstrekken van hulpmiddelen of het organiseren van huishoudelijke hulp bij mensen thuis. De Wmo wordt uitgevoerd door de gemeente.
–> Meer over de Wmo
Woonlandpakket
Pakket zorgvoorzieningen die grensarbeiders krijgen. Het woonlandpakket biedt dekking die gelijk is aan de AWBZ en de basisverzekering. Wie het woonlandpakket bekostigd, verschilt per situatie.
–> Meer over het woonlandpakket
Ziekenfonds
Voormalige instelling die zijn leden verzekerd tegen de kosten van medische zorg. Het is de oude naam voor het huidige zorgverzekeringsstelsel.
Zorgaanbieders
Persoon, bedrijf, organisatie of instelling die zorg levert. Bijvoorbeeld een huisarts, ziekenhuis of tandarts.
Zorginstituut Nederland
Overheidsorganisatie die adviseert en uitvoert in het kader van de samenstelling van het pakket van de Zorgverzekeringswet en Wlz. Het
Zorginstituut stond voorheen bekend als het CVZ en is ook verantwoordelijk voor het verdelen van geld en administreren van premies onder de zorgverzekeraars en zorgkantoren. Tot slot richt het Zorginstituut zich op het uitvoeren van regelingen voor wanbetalers en andere specifieke groepen, zoals gepensioneerden en onverzekerden.
–> Meer over het Zorginstituut Nederland
Zorgpas
Pasje dat de verzekerde ontvangt van de zorgverzekeraar. De pas dient als bewijs voor ziekenhuizen en zorgverleners.
Zorgplicht
De plicht die zorgverzekeraars hebben om zorg of een vergoeding van zorg te regelen voor hun verzekerden als zij daar recht nop hebben. Voor verschillende zorgvormen gelden specifieke normen, bijvoorbeeld in het kader van prijs, bereikbaarheid en kwaliteit.
Zorgpolis
Document waarop staat welke verzekering(en) is/zijn afgesloten. Op de polis staat ook de premie en andere gegevens van de verzekerde en zorgverzekeraar. Een zorgpolis kan ook digitaal zijn.
Zorgpremie
Premie die de verzekerde betaalt aan de zorgverzekeraar in ruil voor de verzekering
–> bekijk hier de huidige zorgpremies
Zorgtoeslag
Een overheidsbijdrage, bedoelt om de zorgkosten van de verzekerde voor een deel te compenseren. De hoogte van de zorgtoeslag wordt bepaald door het inkomen.
–> Meer over de zorgtoeslag
Zorgverzekeraar
Een verzekeringsmaatschappij waar men een basis- en een eventuele aanvullende zorgverzekeringen kan afsluiten.
Zorgverzekering
Verzekering die ziektekosten vergoed, zoals doktersbehandelingen, medicijnen, hulpmiddelen en ziekenhuiszorg. Er zijn basisverzekeringen en aanvullende zorgverzekeringen.
Zorgverzekeringswet (Zvw)
Wet waarin de regels, voorwaarden en dekkingen van de basisverzekering zijn geregeld. In de zorgverzekeringswet staat ook dat iedereen in Nederland in principe verplicht is om een zorgverzekering af te sluiten.